Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Этиология ПЛГН многообразна. Описаны анатомические аномалии в развитии мышечного слоя легочных артерий [524\. Для новорожденных с подобным синдромом весьма характерно повышение уровня простаноидов, в частности тромбоксанов (525). Легочная гипоплазия с недоразвитием альвеол и сосудов может стать одной из причин шунтирования кровотока справа налево.
Гипоксемия становится ведущим клиническим симптомом у таких новорожденных. Характерным признаком шунтирования по иезарашеиному артериальному протоку является разинца показателей Руо, на 20 мм рт.ст. и более между кровью в лучевой артерии и в нисходя шем отделе аорты. Шунтирование нередко бывает периодическим с внезапными изменениями внутр иле точного сопротивления и колебаниями легочного кровотока. Подобные моменты возникают во время стрессов. По нашему опыту, таких младенцев следует оберегать от стрессовых нагрузок с помошью седации и аиалгезни.
Ощелачивание величии pH расслабляет сосуды легких и усиливает кровоток в них. Поэтому один из методов лечения младенцев с ПЛГН состоит в интенсивном повышении pH до 7,55 и выше с помощью гипервеитиляции и введения ощелачивающих препаратов \526\. В некоторых случаях этот метод приносит успех, но он сопряжен с необходимостью применения крайних величии вентиляционного давления с повышенной частотой и соответствен ио с высокой опасностью баротравм и другими побочными реакциями (527). В настоящее время возобновился интерес к лечению подобных состояний более консервативными методами, дающими нередко хорошие результаты \528, 529].
Попытки снизить легочную гипертензию назначением сосудорасширяющих средств обычно оставались неэффективными из-за снижения давления преимущественно в большом круге. Воодушевляют результаты первых исследований с
ингаляциями закиси азота (см. выше). Вполне возможно быстрое поступление NO в легочные сосуды, но ие в общую циркуляцию из-за быстрой инактивации этого вещества гемоглобином крови. В силу этого обстоятельства NO действует как селективный расширитель сосудов легких [530, 531].
Хроническая респираторная поддержка, неинвазивнвя вентиляция
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) рассматривается как одна из форм хронической легочной патологии, возникающей после перенесенной острой респираторной недостаточности новорожденных. Из множества этиологических факторов, вызывающих это состояние, иа первом месте стоят назначение высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе наряда с поддержанием повышенного давления в дыхательных путях, применявшихся при лечении респираторной недостаточности новорожденных. На рентгенограммах легких у таких детей обнаруживают участки пере-раздутия, чередующиеся с ателектазами легочной ткани- При морфологическом исследовании в легких находят гиперплазию слоя гладких мышц, фиброзную гиперплазию и рубцевание наряду с участками эмфиземы. Клинические исследования выявляют повышенное сопротивление в дыхательных путях, усиленную работу дыхания и увеличение остаточного объема легких.
Такие дети часто нуждаются в продолжительной вентиляционной поддержке для обеспечения достаточного газообмена и снижения работы дыхания. Это способствует их росту и развитию [532, 5331. Броихоспазм и задержка жидкости относятся к характерным симптомам, что трабует назначения бронхолитиков (обычно ингаляции р-а гои истов) и диуретиков [534\. Типичными проблемами при хронической БЛД являются инфекционные заболевания, разумное кормление и необходимость разработки новых подходов к стимулированию обшего развития ребенка и повышения его способности к сопротивляемости.
Хроническая вентиляционная поддержка бывает необходимой у детей с заболеваниями ней-ромышечной системы, сопровождающимися выпадением функций, иапример при спинальной мышечной атрофии, миелите и миоднстрофии. Удовлетворительное состояние у таких детей может быть обеспечено разными способами от отрицательной вентиляции только в ночное время до постоянной круглосуточной вентиляции с положительным давлеиием. При обеспечении подобной поддержки интеллект ребенка развивается нормально, что дает надежду иа продуктивную и почти лолноцеииую жизиь \535—538]. Значительное большинство таких детей лечатся в до-
1116 Анестезия в педиатрии
машних условиях, а госпитализация требуется лишь в отдельных случаях.
Неинвазивиые методы вентиляции приобретают все более широкое распространение при лечении острых форм патологии у детей в условиях ДОИТ. Двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (ДВПД) проводится через нос, через лицевую маску н обеспечивает достаточную вентиляционную поддержку [539—54Ц. Этот метод применяют при нетяжелых формах обструкции верхних дыхательных путей для того, чтобы "фиксировать” дыхательные пути в открытом состоянии. Данный прием необходим в случаях недостаточности дыхательных усилий или у детей сразу же после удаления эндотрахеальной трубки, когда имеется необходимость в кратковременной поддержке проходимости дыхательных путей, как бы своеобразного "моста” на время отсутствия их поддержки. ДВПД может также использоваться при ведении больных с острым респираторным дист-ресс-синдромом, у которых не планируется проведение интубации и механической вентиляции. Периодическое применение неинвазнвных методов поддержания вентиляции показано у больных в терминальных стадиях онкологических заболеваний или кистозного фиброза, отказывающихся от механической вентиляции в полном объеме, ио получающих облегчение от устранения кратковременной и обратимой декомпенсации дыхаиня.
