Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Мониторинг уровня цианидов и тиоцианатов рекомендован при назначении этого препарата, хотя признаки токсичности весьма редко отмечаются при иифузии со скоростью менее 2—3 мкг/ кг/мин. Нитроглицерин в дозе 1—20 мкг/кг/мии оказывает прежде всего расширяющее действие, увеличивая емкость сосудистого русла и заметно снижая предиагрузку. Следующие за этим уменьшение размеров желудочков, напряжения их стенок и лучшее потребление кислорода миокардом оказывают положительное влияние иа больных с нарушениями коронарной перфузии. Нитроглицерин назначают детям после операций иа сердце для снижения ОСС и ЛСС, увеличивая тем самым кардиальный выброс.
Амринои, милринои. Амринон и милриион являются ингибиторами фосфодиэстеразы, оказывающими как обшее сосудорасширяющее, так и инотропное действие. Эти препараты оказывают независимое воздействие на адренергические рецепторы, увеличивая активность внутриклеточного циклического адено-зинмоиофосфата (цАМФ). В результате возрастает поступление в клетки миокарда кальция и улучшается релаксация гладких мышечных волокон. Под воздействием этих препаратов заметно улучшается кардиальный выброс у младенцев и детей, особенно если основным компонентом его недостаточности была повышенная постнагрузка [255—261]. Амринои назначают в начальных дозах 1—3 мг/кг, а милриион — 50 мкг/кг с промежутками 20—30 мин. В последующем переходят на инфузии по 5—10 мкг/кг/мин (амринои) и 3 мкг/кг/мии (милринои). Дозировки препаратов титруются в зависимости от клинического эффекта. Время вы-
Интенсивная терапия в педиатрии 1§97
ведения препаратов равно 4—6 ч, что отянчает нх от большинства других ннотропных средств непродолжительного действия. Острое расширение сосудов н гнпотензня могут наблюдаться сразу же после введення нагрузочных доз препаратов. Однако подобное осложнение легко предупредить, переливая пациентам жидкость для поддержания преднагрузки. Улучшение сердечного выброса наступает, даже несмотря на непродолжительную гипотензию. Тромбо-цнтопення может развиваться под влиянием амрннона, поэтому в последнее время все чаше назначают милрннон.
Другие лекарственные средства могут применяться в особмх клинических ситуациях. Развитие необычно сильной вазоднлатацнн, например, прн сепсисе илн анафилаксии служит показанием для назначения норэпннефрнна, повышающего сосудистый тонус сильнее, чем эпинефрин. Возможно использование и препаратов целенаправленного сосудосуживающего действия, например феннлефрнна. При лечении младенцев и детей, находящихся в критическом состоянии, обычно вводят одновременно несколько различных препаратов ннотропного н сосудосуживающего действия. Клиницисты не должны воздерживаться от попыток подбора различных комбинаций и дозировок этих препаратов в стремлении подобрать метод поддержки, наиболее оптимальный для конкретного пациента в данный период времени. Прн этом необходимо обращать внимание на способности каждого нз препаратов влиять на сократимость миокарда с учетом обеспеченности его кислородом и на сосудистый тонус. Проводя подобный подбор, необходимо учитывать динамичность ситуации н возможность того, что благоприятное действие подобранной комбинации исчезнет при изменении самой ситуации.
Механическая яодцержка. Баллонное расширение аорты, метод экстракорпоральной мембранной оксигенацин н другие вспомогательные методы могут использоваться для снижения постнагрузки, улучшения коронарной перфузии н для более полноценной поддержки прн острой недостаточности миокарда у детей [252, 262—264\. Более полное обсуждение этой проблемы не входит в задачи данной главы. Применение этих методов у детей младшего возраста сопряжено с серьезными техническими трудностями (затруднения в подходах, размеры катетеров, баллонов, антикоагуляция), но эти проблемы вполне разрешимы. Применение подобных методов возможно в крупных лечебных центрах, обладающих большим опытом ведення детей в критическом состоянии и владеющим соответствующей аппаратурой.
Гипвртвнзия
Гипертензия относится к весьма частым причинам направления ребенка в ДОИТ. Нормальные стандарты артериального давления у младенцев н детей хорошо известны [265, 266]. Диагноз гипертензии ставят в тех случаях, когда, по данным более трех последних определений, систолическое илн диастолическое давление превышает 95-й процентиль для данного возраста и пола ребенка. Умеренная гипертензия обычно возникает прн болевых ощущениях, прн возбуждении илн тревоге у ребенка. В подобных ситуациях адекватное лечение сводится к успокаиванию, проведенню седации н устранению болн с помощью анальгетиков илн методов регионарной анестезин. Другими причинами гипертензии могут стать нарушение функции почек, гипоксия илн гиперкапния, перегрузка жидкостью и избыточное высвобождение катехоламинов в результате физиологического стресса. Отсутствие эффекта от седации и назначения диуретиков служит показанием для проведения специфической гипотензивной терапнн, направленной на расширение сосудов илн на умеренное н управляемое снижение ннотропных показателей сердечной деятельности.
