Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Устанавливается он весьма просто в условиях ОИТ и ие должен проникать в мозг. С помощью этого приспособления нельзя дренировать ЦСЖ, работа его нарушается прн обтурации его просвета сгустками крови или тканью мозга. В последнее время все более широкое иримеиеиие получают имплантируемые трансдукторы, как эпиду-ральиые (трансдукторы Ladd), так и внутри паренхимные (катетеры Camino). Для их установки используют субарахноидальный болт [/74—/77\. Эти более сложные приспособления сиабжеиы электроникой, достаточно надежны и ие подвержены опасности закупорки тканями.
Остается ие вподие ясным взаимоотношение между показателями ВЧД, определенного каждым из указанных приборов. Какой нз них дает более точные сведения о ВЧД? Внутрижелудоч-ковый катетер представляется наиболее надежным и универсальным методом определения общего ВЧД. Имплантированный болт в значительно большей степени зависит от локальной обстановки и может ие сигнализировать о повышении давления в отдаленных регионах мозга [178\.
Измерение ВЧД служит показателем физи-кальиого состояния мозга, поставляя информацию о разнице между давлением в полости черепа и давлением притекающего к мозгу потока крови. Адекватная перфузия мозга у взрослых возможна при минимальном церебральном пер-фузиоииом давлении (ЦПД) ие менее 45—50 мм рт.ст. Величина соответствующих показателей у младенцев и детей остается неясной, ио оиа, вероятнее всего, несколько ниже.
Величина внутричерепного давления отнюдь не всегда отражает функциональную активность мозга. Поэтому в последнее время все большее внимание уделяется методам физиологического мониторинга за активностью ЦНС. К таким ме-
1090 Анестезия в педиатрии
тодам относятся мониторинг ЭЭГ (электроэнцефалограмма) (спонтанная активность) и мониторинг стимулированной электрической активности (вызываемые потенциалы). Результата этих исследований следует трактовать с учетом клини-ческих даииых и обшего состояния ребенка. В этих случаях физиологический мониторинг обеспечивает более полную характеристику функционирования нервной ткани и позволяет судить об уровне седации {170, 179, 180[.
Типичнме аномалии на ЭЭГ, связанные с глобальными нарушениями функции ЦНС, выражаются замедлением ритма и различимми колебаниями амплитуды волн. Судороги, четко ие проявляющиеся клинически, нередко удается обнаружить по данным ЭЭГ. Непрерывный мониторинг с помошью обычных многоканальных энцефалографов дает очень обширную информацию, для обработки которой требуются специальные микропроцессоры, способные проанализировать, систематизировать полученные данные и представить их в форме, более приемлемой для клинициста. Существует два подхода к обработке этой информации: система церебрального функционального монитора (ЦФМ) и более сложная альтернатива — сжатый спектральный строй (ССС) [170]. При системе ЦФМ сигналы, непосредственно получаемые с одного из датчиков ЭЭГ, отфильтровываются, анализируются и усредняются за определенный заданный промежуток времени. В таком усредненном виде данные
о тенденции в частоте и амплитуде фиксируются и выдаются в виде окончательного результата. Эта весьма несложная система позволяет приблизительно судить о церебральной электрической активности. Система ССС является более сложным процессором, обрабатывающим сигналы ЭЭГ сразу с нескольких частотных дорожек. После их соответствующей обработки они трансформируются в трехмерное графическое изображение, выводимое иа дисплей. Преимуществами обеих систем является тот фактор, что большой объем информации компилируется и подается в форме, легко и быстро интерпретируемой непосредственно у постели больного.
Мониторинг вызываемых потенциалов также предусматривает суммирование, регистрацию и выведение иа дисплей электрических сигналов, возникающих в ответ на внешнюю стимуляцию. Учитывается прохождение сигналов от места нанесенного раздражения до мозга, а также различные формы волн, генерируемые на отдельных участках нервного тракта. Последующий анализ касается не только формы воли, ио и сроков их прохождения (более существенный показатель, характеризующий латентный период между пиками отдельных волн и временной последовательностью). Замедленное прохождение на ка-
ком-либо участке указывает на нарушение физиологических функций в соответствующей анатомической структуре.
Вызываемые потенциалы можно генерировать слуховыми, зрительными и соматосенсорными раздражениями. Локализация зон нарушенной функции мозга наиболее надежно идентифицируется при сочетанном применении ряда из указанных методов. Звуковые вызываемые потенциалы дают информацию о состоянии ствола мозга, если слуховой аппарат в полном порядке. Соматосенсорные вмзываемме потенциалм характеризуют состояние центральных проводящих путей и дают информацию о кортикальной функции. Оба этих теста мало изменяются под воздействием барбитуратов.
Вызываемые потенциалы могут отражать функцию конечных нейронов, состояние которых не удается оценить другими методами. Подобная информация представляет особую ценность при решении вопросов прогноза [181— 187]. Важное значение имеет суммирование информации, получаемой при мультимодальном тестировании. Так, пациент с сохранными слуховыми вызываемыми потенциалами, ио при отсутствии иди аномалии соматосенсорных потенциалов имеет шансы остаться в живых, но с отсутствием функции коры мозга [184, 186, 187]. Необходимы дополнительные исследования для окончательного заключения о роли вызываемых потенциалов в мониторинге у детей, ио уже и теперь можно судить об их прогностическом значении.
