Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиологическое обеспечение в ОИТН такое же, как и в условиях обычной операционной. Отсутствие в нем наркозных аппаратов редко позволяет проводить ингаляционный наркоз. Основным средством анестезин в условиях ОИТН является фентанил, назначаемый нередко в значительных дозах. Это сопровождается сохранением стабильной функции сердечно-сосудистой системы н исключает стрессовые реакции у большинства пациентов |2/5— 2/0). Больные в современных ОИТН, находящиеся на вентиляции, повседневно получают внутривенные инфузии с включением миорелаксантов (обычно панкурониума) н/или наркотиков (чаше всего фентанила). Подобные ннфузнн, вполне достаточные для анестезии, могут оказаться неадекватными для наркоза прн более ннвазнвных вмешательствах. Поэтому рнск дополнительного введення срадств
1068 Анестезия в педиатрии
для наркоза должен быть доведен до сознания персонала ОИТН, недостаточно знакомого с данной работой. Весьма соблазнительным для сотрудников ОИТН может оказаться представление
о их способности обойтись вообще без помощи анестезиологов. Однако опасность неадекватных стрессовых реакций, недостаточный опыт ликвидации внезапных кровотечений, последствий хирургической компрессии легкого и крупных сосудов, случайная экстубация и подобиме осложнения, привычные для анестезиолога, должны охладить подобные соблазны. Соответствующее внимание точио так же, как и в операционной, должно уделяться стабилизации функции сердечно-сосудистой системы, поддерживанию температурного режима, предупреждению гипероксии, правильной укладке ребенка, адекватной гидратации и нормальной гликемии [219, 220\.
Отделение скорой помощи: репозиция переломов, аспиреция костного мозга, спинальные пункции
Понимание недостаточного применения седации и обезболивания у детей получает все более широкое распространение. Педиатры, врачи скорой помощи и отделений интенсивной терапии, радиологи, хирурги и врачи многих других специальностей осознают преимущества седации у ребенка. Адекватное обезболивание и гуманные условия проведения процедур снимают стресс у ребенка и создают благоприятную обстановку для работы кл нии циста. Дети в пунктах скорой помощи, обратившиеся по поводу переломов н рай, направленные иа диагностическую пункцию костного мозга, а также нуждающиеся в болезненных стоматологических процедурах, являются кандидатами для проведения достаточно интенсивной седации. Анестезиолог в данных ситуациях требуется для проведения подобной седации, а также для рекомендаций по проведению дальнейшего обезболивания. Некоторые аспекты затронутой проблемы требуют четкого разъяснения.
Седация и аналгезия — совсем не аналогичные процессы, они осуществляются с разными целями, разными препаратами, методами н оцениваются по-разиому. Понимание их различий и особенностей применения особенно важно для практических работников. Седация — это процесс снижения уровня сознания до состояния, при котором пациент сотрудничает в проведении процедуры. Препараты, применяемые для седации, обладают различным лечебным и побочным действием, нх можно разделить на отдельные группы. Барбитураты и хлоралгидрат относятся к наиболее употребляемым. Беизодиазепины рассматриваются как успокаивающие, а феиотиазины —
как психотропные. Одной из важных характеристик этих препаратов является возможность вызывать наркоз при назначении в достаточно высоких дозировках. Мониторинг прн этом должен проводиться с учетом ожидаемого действия препаратов. Важным моментом остается прямая зависимость между назначенной дозировкой и степенью подавления сознания, а соответственно и способности поддерживать вентиляцию н безопасность дыхательных путей [23, 137, 221—224\.
Наркотики, прежде всего фентанил, часто используются в педиатрической практике. Их нередко сочетают с седативными прапаратами для усиления эффективности действия последних \225—229[. Мониторинг у детей, получавших наркотики, ориентирован преимущественно на контроль действия последних. Наркотики в зависимости от введенной дозы более или меиее значительно подавляют вентиляцию, в то время как седативное их влияние меиее заметно. Наркотики способны спровоцировать внезапную ригидность грудной клетки и гиповентиляцню 1222, 224\. Любой фактор, стимулирующий ЦНС, например боль, возбуждение, волнение, нарушает зависимость между дозой введенных наркотиков и степенью подавления вентиляции, вызываемой ими. Поэтому возбужденный ребенок, ощущающий боли, в меиьшей степени подвержен опасности гиповентиляции, чем спокойный и ие испытывающий болей. Адекватная вентиляция может сохраняться в болезненном периоде выполнения процедуры, но по ее окончании возможна гиповентиляция, если ие проводить соответствующей стимуляции. Врачи, применяющие депрессанты, должны учитывать следующие два момента: I) вызванное фентанилом угнетение вентиляции еше более усиливается под влиянием других назначенных седативных средств; 2) седативные препараты и наркотики снижают защитные реакции на вентиляционную гипоксию 122/, 222, 224\.
Побочное действие отдельных препаратов остается важным компонентом нх характеристик. Одни нз распространенных режимов создания глубокой седации у детей получил известность под аббревиатурой "ДФТ". Этот режим включает сочетание из меперидина (Демерол, Winthrop, New York), прометазина (Фенерган, Wyeth-Ау-erst, Philadelphia) н хлорпромазииа (Торазнн, Smith Kline and French, Philadelphia). Два последних относятся к препаратам продолжительного действия. Поэтому они способны не только обеспечивать глубокую аналгезию и седацию во время выполнения лечебной процедуры, ио также седацию и угнетение дыхания несколько часов спустя [225, 228—231]. Кроме того, хлорпромазин может провоцировать судороги, особенно у предрасположенных к ним пациентов. Подобные
