Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Относительно новым видом вмешательств, выполняемых при катетеризации сердца, является радиочастотное разрушение аномальных очагов раздражения. Данный метод предусматривает точное картирование всех проводящих путей п миокарде, провоцирующих аритмию. После введения и зоп роте ре нол а эти аномальные пути разрушают с помощью радиочастотных импульсов. Данная процедура ставит перед анестезиологом рад своеобразных задач: это прежде всего поддержание адекватного артериального давления и сердечного выброса, несмотря на продолжительный период тахнаритмнп. Анестезиологическая техника, используемая прн подобных вмешательствах, не должна предотвращать развитие аберрантной аритмии. Описано множество методов анестезиологического обеспечения, удовлетворяющих этим требованиям [209—2П\, но каждый из них может потребовать существенной модификации, применительно к конкретному пациенту. Это относится ие только к адекватной глубине наркоза, но и к способности индуцировать аритмию.
Анестезия вне помещения операционной 1067
Отделение интенсивной терапии новорожденных: закрытие протока, папаротомия и восстановление диафрагмальной грыжи
Во многих педиатрических клиниках ряд хирургических процедур все чаше выполняют в отделениях интенсивной терапнн новорожденных (ОИТН). Преимущество проведения не очень сложных операций в таких условиях объясняется исключением необходимости транспортировать младенца в операционную. Следует учитывать опасность подобной транспортировки детей в критическом состоянии, особенно недоношенных и младенцев малого геста цнонного возраста. Это сопряжено с риском случайной экстубации, неадекватной вентиляцией илн PEEP, со смещением внутрнсосуднстых катетеров, несовершенным мониторингом или гипотермией 12/2].
Если транспортировка необходима, то решается вопрос о минимальном количестве сопровождающего персонала. Их число и опыт должны обеспечивать оказание помощи в экстренных ситуациях типа экстубации трахен или ухудшения кардиопульмональной функции во время перевозки. Среди сопровождающих обязательно должен быть опытный врач, способный не только продолжать мониторинг жизненных показателей, но и корригировать параметры вентиляции. В нашем госпитале имеются три легких каталки, специально приспособленных для транспортировки детей. Эти каталки снабжены воздушно-кислороднымн смесителями, кислородными н газовыми баллонами, измеряющими газовый лоток приборами, другим респираторным оборудованием (различных размеров маски, воздуховодм и мешки), пульсокснметрамн, приборами для определения ЭКГ и артериального давлення. Такие каталки подсоединяются к кровати, позволяя переместить пациента без всяких затруднений. В каталке имеются препараты, необходимые дяя реаннмацни, мнорелаксацнн, ларингоскоп н эн-дотрахеальные трубки.
В отделении интенсивной терапнн могут производиться многие нз серьезных операций, обычно выполняемых в условиях операционной. Первоначальный успех закрытия артериального протока в условиях ОИТН доказал возможность выполнять в них и другие операции \213—214\. В нашем лечебном центре условия ОИТН считаются вполне пригодными для операций перевязки артериального протока, устранения врожденной диафрагмальной грыжи, гастрошнзнса, а также дяя лапаратомии по поводу некратнзнруюшегося энтероколита. Эти сравнительно несложные по технике выполнения вмешательства сопражены с реальной опасностью внезапной кровопотери. гипотензии н остановки сердца. Продолжитель-
ность таких операций обычно невелика, не более одного часа. Подготовка к наркозу и его проведение такие же, как и обычно в операционной. Наготове должны быть совместимая кровь, препараты для реанимации, инструменты, необходимые для операции, а персонал должен четко знать свои обязанности в обычных н экстренных ситуациях.
Выполнение операций в условиях ОИТН создает ряд вполне естественных трудностей. Пространство для размещения операционного оборудования и подступы к пациенту ограничены. Обычно ОИТН нмеет несколько помещений, и медицинский персонал распределен по ннм. Очень немногие нз таких отделений могут выделить так называемую малую операинонную. Температура в ней не может регулироваться столь просто, как в операционной. Предупреждение инфекций также затруднено, поскольку в каждой из палат могут находиться несколько детей. Наконец, сестринский персонал ОИТН не столь подготовлен и опытен в этом отношении по сравнению с операционными медицинскими сестрами.
Работа с персоналом вне условий обычного окружения операционной может быть сопряжена с определенными внутренними разногласиями. Например, медицинские сестры нз ОИТН могут возражать против выполнения хирургических манипуляций как "выходящих за пределы их обязанностей". Работа еше более осложняется, если так считают н некоторые врачи. Следовательно, согласие персонала должно быть подтверждено до внедрения соответствующих процедур. Заранее должны быть разрешены проблемы с ответственными за обеспечение кровью и соответствующими медикаментами. Несогласие персонала заставляет еше раз внимательно пересмотреть вопрос о целесообразности проведения операций в условиях ОИТН.
