Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Внутривенные жидкости
Согреть пациента внутривенным введением по* догретых жидкостей невозможно. С другой стороны, внутривенным введением жидкостей температуры окружающей среды или замороженных можно легко понизить температуру внутренней среды. У взрослых введение I л кристаллоидов температуры окружающей среды или одной единицы холодной крови понижает среднюю температуру тела на 0,23 *С. У младенцев н детей это снижение с поправкой на объем и массу тела сравнимо. При введении малых объемов жидкости согревание ее не является необходимым, так как снижение температуры тела в результате будет незначительным Напротив, быстро вводимые большие объемы жидкости всегда следует подогревать. Все коммерчески доступные обогреватели жидкостей согревают ее приблизительно до 37 *С В основном это достаточно для рутинного педиатрического применения.
Гипертермия и лихорадка
Температура внутренней среды тела, превышаю* шая нормальные значения, определяется как гипертермия. Гипертермия, таким образом, есть родовой термин, не отражающий специфической этиологии или механизма. Напротив, лихорадка есть регулируемое повышение температуры внутренней сраны, опосредуемое эндогенными пиро* генами и активно поддерживвеьюе терморегуляторными реакциями.
Пмссиенля гипертермия
Вие операционной наиболее типичной причи* ной пассивной гипертермии яаляется тепловой удор в результате столь экстремального сочетания теплопродукции и обстоятельств окружающей среды, '(то даже максимальные терморегуляторные реакции не в состоянии рассеять избыток образующегося при этоы тепла Фа кто-
100 Анестезия в педиатрии
ром окружающей среды, представляющим наибольшую опасность, является тепло, особенно влажное. До тех пор пока влажность остается низкой, потение достаточно эффективно и, как правило, в состоянии рассеять избыточное тепло. Однако при повышении влажности происходит драматическое снижение теплопотери, и при превышении температурой окружающей среды температуры внутренней среды прн влажности, достигающей 100 %, организм теряет способность рассеивать даже теплопродукцию основного метаболизма.
Теплопотеря нарушается при существенно сниженном внутрисосудисюм объеме даже в условиях умеренной окружающей среды. Хотя поддержание температуры внутренней среды обладает высоким приоритетом, приоритет поддержания артериального давления очевидно выше. Таким образом, при истощении внутрисосудистого объема темп потення и активной вазодилатации снижается драматически; соответственно этому снижается н теплопотеря. Если метаболическая теплопродукция продолжает превышать теплопо-терю, неизбежным результатом становится гипертермия. Сочетание истошення внутрисосудистого объема и гипертермии определяет тепловойі удар. Синдрому типично предшествует энергичная физическая нагрузка.
В течение перинаркозного периода гипертермия обычно является результатом избыточного согревания. Она заметно более характерна для младенцев и детей, чем для взрослых: то же самое высокое отношение поверхности тела к его массе, позволяющее педиатрическим пациентам быстро становится гипотермнчными, позволяет им столь же быстро абсорбировать передаваемое через кожу тепло. Турникеты (жгуты) конечностей повышают риск случайной гипертермии, так как ограниченный периферический кровоток уменьшает перенос метаболического тепла к внутреннему термальному компартмеиту, таким образом повышая температуру этих тканей Следовательно, тщательный и надежный мониторинг температуры внутренней среды крайне важен при применении эффективного (т. е. чрескожного) согревания у младенцев и детей.
Как упоминалось выше, во время злокачественной гипертермии терморегуляция, вполне вероятно, остается интактной. (Хотя теплопотеря может бмть нарушена вследствие высокой концентрации циркулирующих катехоламинов, вызывающих кожную вазоконстрикцию, это не является признаком недостаточности центральной регуляции). Повышенная температура внутренней среды во время этого синдрома, таким образом, есть результат избыточной теплопродукции, а не управляемой лихорадки.
Лихорадка
Эндогенные пирогены были впервые выявлены в 1940-х годах, и к известным иыие относятся интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, интерферон-а и макрофагальный инфламматорный протеин- I \359\. Медиация циркулирующими цито-кинами находится в очевидном контрасте с нормальным контролем температуры тела, влияние на который гормонов минимально. Эндогенные пирогеиы вызывают координированное повышение терморегуляториых порогов как тепловых, так и холодовых реакций. Межпороговый диапазон остается, таким образом, неизменным. Повышенная температура внутренней среды во время лихорадки поддерживается темн же самыми терморегуляторными реакциями, что и нормальный контроль за температурой тела: озноб, без-озиобиый термогеиез и вазоконстриюшя.
"Охлаждение" типично сопутствует развитию результата лихорадки, когда эндогенные пирогены быстро повышают порог холодовых реакций до температур, значительно превышающих реальную температуру тела. В результате нормальная температура внутренней среды становится гипотермичной относительно температурм, требуемой регуляторной системой (фебрильной). Функционально эта относительность значения не имеет, и инициируются соответствующие механизмы Холодовой защиты, включая озноб. Поэтому охлаждение кожи ие облегчает состояние лихорадящих больных, доставляет им много неудобств, но очень незначительно снижает температуру тела [3601.
