Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиологическая техника
Адекватные условия для проведения ЯМР-скаии-рования, как и при КТ, могут быть созданы с помощью разных методов, в том числе и иефарма-кологических методов иммобилизации [117, П8\. Тем не менее седация остается необходимой у большинства детей младшего возраста. Во многих учреждениях подобную седацию проводят сами радиологи \51, 119—121]. Частота успешной седации при этом варьируется. Ряд рентгенологов считают, что они способны обеспечить адекватную седацию у подавляющего большинства пациентов, ие подвергая их избыточной седации 128, 49, 51, 122, 123\. Если же в отдельных случаях рентгенологи ие в состоянии создать приемлемые для ЯМР-скаиироваиня условия, то приходится обращаться к помощи анестезиологов.
Тенденция последнего времени к развертыванию при рентгенологических отделениях собственной службы для проведения седаиин у пациентов в значительной степени зависит от обученности сестринского персонала 1124, 125\. Подобные службы основаны на разработанном протоколе выполнения седации, при котором медицинские сестры обладают различной степенью независимости [126]. Рентгенологи, опубликовавшие свой опыт работы с проведением седации сестринским персоналом, полны энтузиазма в отношении уровня седации пациентов и повышения производительности своей работы. Одиако именно рентгенолог в итоге несет ответственность за всю работу подчиненных ему медицинских сестер. Поэтому оценку опыта такой работы должен проводить ответственный и независимый вроч.
В других лечебных центрах анестезиологи обеспечивают глубокую седацию или наркоз у подавляющего большинства или у всех детей, направленных на ЯМР-сканироваиие. Столь разительные различия между отдельными лечебными центрами затрудняют формулирование определенных инструкций о том, как часто анестезиологи должны привлекаться к работе рентгенологических отделений. Этот вопрос должен решаться в каждом из лечебных центров отдельно по договоренности между отделениями анестезиологии и рентгенологии \127\.
Первоочередная цель анестезиолога, обеспечивающего ЯМР-скаинрование, заключается в том, чтобы убедиться в возможности получения хорошего изображения при сканировании в условиях безопасности и максимальной комфортности для пациента (/27]. Особенности получения отображения ЯМР требуют, чтобы пациент сохранял полную неподвижность иа протяжении относительно длительного времени (до 20 мни). Пациенты, особенно дети, не могут чувствовать себя
комфортно, оставаясь неподвижными столь долгий срок. Кроме того, все это время дети находятся в замкнутом пространстве в отрыве от родителей и от других людей. Наконец, ЯМР-ска-иирование сопровождается шумом, величина которого в современных установках достигает 95 дБ [69\. Максимальная продолжительность воздействия данного уровня шума иа человека, согласно инструкциям Управления по профессиональной безопасности и здравоохранению, ие должна превышать 2 ч в сутки [128]. Рекомендовано пользоваться бирушами или наушниками для уменьшения воздействия шума у бодрствующих или подвергнутых седации пациентов.
При непродолжительных исследованиях многие практические врачи применяют однократные введения кетамина, ректально метогекситала или ииые подобные режима анестезии. Однако в большинстве случаев требуется более длительное воздействие анестезирующих средств. Как внутривенная, так и ингаляционная анестезия в этих ситуациях может быть выполнена различными препаратами [129, 130, 131]. Для обеспечения ЯМ P-сканирования были использованы различные методики обезболивания. В имеющейся литературе отсутствуют доказательства того, что одни из этих методов лучше другого. Тем ие меиее анестезиолога в каждом учреждении выбрали режимы, по их мнению, наиболее пригонные для иелей проводимых у иих исследований.
В настоящее время созданы "открытые" сканеры для ЯМР. Это устранило необходимость укладывания ребенка в закрытый цилиндр. Вполне возможно, что подобные сканеры и более быстрое получение изображения снизят необходимость в седации и/или в наркозе (132]. При решении вопроса о седации следует также принимать во внимание благоприятное влияние присутствия родителей при исследовании их ребенка в "открытом" сканере. Информация о роли родителей ребенка при подготовке к ЯМР-исследованию весьма ограничена, но наш опыт в данном вопросе может указывать на пользу от их присутствия 1133, 134].
Особое внимание при проведении наркоза вие операционной должно быть уделено быстрому пробуждению детей от него по завершении исследования. Поэтому большой интерес вызывает применение пропофола в иифузиях, обеспечивающих достаточный уровень наркоза с быстрым пробуждением и последующим восстановлением [129, 135]. Как указывалось выше, в настоящее время вполне доступны инфузиоииые насосы, эффективно и безопасно функционирующие в помещении для сканирования. Применение пропофола делает необязательным интубацию трахеи у детей без признаков повышения внутричерепного даалеикл и с пустым желудком [136].
1060 Анестезия в педиатрии
Проведение глубокой седации или наркоза без нитрации трахеи в условиях Я М Р-ска нирования предполагает уверенность анестезиолога в свободной проходимости дыхательных путей у ребенка. В этих случаях после достижения намеченной глубины седации или наркоза ребенка укладывают в положение, в минимальной степени угрожающее обструкции дыхательных путей. Под голову подкладывают ролик из пенопласта (так называемый пончик), предупреждающий боковые движения. Многим детям предпочтительнее подкладывать такой ролик под область лопаток. Сгибание или разгнбаиие головы может потребоваться для лучшего обеспечения проходимости. По имеющимся данным, поднятие подбородка — лучший способ обеспечить проходимость путей у пациентов в состоянии седации или наркоза \137\. При сомнении в надежности шейного отдела позвоночника подобные действия можно предпринимать только после консультации с нейрохирургом или невропатологом. В отдельных случаях положение головы приходится фиксировать лентами или полосками лейкопластыря. Подачу кислорода можно обеспечить его подведением к носу с использованием носовой вилки ияи фиксируя конец кислородного шланга около рта ребенка.
