Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Режимы седацни. Накоплен большой опыт проведеним различных режимов седации у детей. Препараты седативного действия обычно назначались рентгенологами в кабинете для проведения КТ. Чаше всего использовались хлоралгидрат и барбитурат \23. 27—33\. В отдельных учреждениях назначали различные сочетания наркотиков, бензодиазепинов и гораздо реже — пропофол 130. 34\.
Хлоралгидрат чаще всею применяли у детей в возрасте до I года 118, 27, 28. Зі. 35, 36\, детей млалше I мес обычно не подвергали селаиии 123,
27, 28\. Первоначальная доза хлоралгидрата была от 50—75 мг/кг перорально, но не выше 2 г (100 мг/кг). Осложнения встречались прн более высокой дозировке. Greenberg н соавт. |27| сообщили о развитии рвоты у 4 % пациентов, о возбуждении — у I % и о респираторных осложнениях — у I % детей. Подобное сообщение, типичное для публикаций в рентгенологических журналах, вроде бы "демонстрирует" безопасность седации. >0іоралгидрат, по распространенному мнению, относится к препаратам, не угнетающим дыхание и не вызывающим респираторных осложнений. Этот препарот, действительно, подавляет вентиляторную функцию в значительно меныцей степени, чем наркотики и барбитураты, но все же может провоцировать респираторные осложнения. В наблюдениях того же Greenberg и соавт. отмечено четыре случая подобных осложнений, при этом у I ребенка появилось хриплое дыхание, у t — избыточная секреция и у 2 — обструкция дыхательных путей, потребовавшая интубации трахеи. Следовательно, даже при назначении хлоралгидрата может развиваться обструкция дыхательных путей.
Современные данные позволяют рассматривать хлоралгидрат как препарот канцерогенного действия. Основой подобного утверждения служат сведения, опубликованные в журнале "Science'“ за 1990 г. По приведенным в нем данным токсикологов, “хлоралгидрат относится к токсичным для грызунов метаболитам канцерогена три-хлорэтила и мутагеном, вызывающим повреждение хромосом” \37\. Педиатры, рентгенологи, стоматологи и врачи других специальностей многие голы применяли хлоралгидрат в значительных дозировках, не отмечая прн этом каких-либо признаков его канцерогенности. Правда, никогда не предпринимались целенаправленные исследования по установлению степени его токсичности. Федеральное управление США по пищевым продуктам н медикаментам не возражает против применения хлоралгидрата. Потенциальное канцерогенное действие хлоралгидрата продолжает оцениваться; данных о значительном мутагенном риске нет \38. 39\. Ряд врачей стали реже назначать этот препарат, но многие продолжают его использовать \ 23\.
Различные комбинации хлоралгидрата, мидазолама \40—42\. опиоидов 136, 43\ и барбитуратов 129, 31, 32, 44. 45\ применяют для седации у детей старше 1 года во время КТ- и ЯМР-исследований. Эти препараты вводят внутривенно или внутримышечно и весьма редко — ректально [42, 45—48}. Риск осложнений при использовании этих действенных медикаментов весьма велик 123, 36, 49\. Обычно это угнетение дыхания или обструкции дыхательных путей. При проведении мониторинга необходимо обращать внимание
1052 Анестезия в педиатрии
именно на эти потенциальные проблемы. Врачи и технический персонал рентгенологических отделений должны быть достаточно опытными в обнаружении признаков гиповентиляции и дыхательной обструкции, а также владеть методами правильного лечения прн развитии подобных осложнений. Степень седации, индуцированная рекомендованными режимами, зависит от целого ряда факторов. В их число входят темперамент пациента, предшествующий сои, а также уже полученный опыт пребывания в условиях стационара \50\.
Общая анестезия. Анестезиологи, обеспечивающие седацию и наркоз вне условий операционной, применяли методы, используемые и рентгенологами. Обычно это ректальное введение барбитуратов, назначение кетамина, комбинаций мидазолама и фентанила, внутривенное введение барбитуратов, беизодиазепииов или пропофола. Так как анестезиологи имеют большой опыт примеиеиня этих препаратов и методов и отвечают только за седацию или наркоз во время проведения процедуры, то они способны обеспечить отличные условия для проведения необходимых рентгенологических исследований. Имеющийся опыт позволял анестезиологам применять даже внутри вей мое введение тиопентала для обеспечения глубокой седаиии или анестезин без проведения интубации трахеи [24\.
В настоящее время положение изменилось. Рентгенологи теперь стали более активными и сами назначают препараты внутривенно в высоких дозировках, создавая благоприятные условия для выполнения исследований [49, 5/]. Этому способствовало использование пропофола, препарата, обеспечивающего быстрое наступление наркоза и столь же быстрое выведение из него. Эти его достоинства наряду с сохранением проходимости дыхательных путей, минимальной опасностью развития кашля и тошноты делают его особенно привлекательным как для рентгенологов, так и для других специалистов \52—54\. Инфузии пропофола применяют и у детей для глубокой седации или наркоза (55— 5?j. Безболезненные процедуры можно с успехом проводить только под прикрытием инфузий пропофола без введения дополнительных анальгетиков. Исследования, сопровождающиеся болевыми ощущениями, например инвазивные рентгенологические методы, требовали дополнительной аиалгезни. По заключению анестезиологов, пропофол является препаратом, в наибольшей степени пригодным для работы вие условий операционной. Это связано с управляемостью его действием и быстрым восстановлением после наркоза. Рентгенологи и врачи других специальностей быстро распознали возмож-
