Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Затруднения административного характера
Успешная работа вне операционной возможна только при разработке такой политики и программы работ, которые бы обеспечивали эффективность оказываемой помощи и удовлетворяли бы потребности как соответствующих специалистов, так и анестезиологов. Это требует участия не только врачей, медицинских сестер,
1050 Анестезия в педиатрии
технического персонали, но и администрации учреждения. Кроме того, необходимы регулярные обоснования для проведения определенных манипуляций, требующих анестезни и седаиин, в конкретных аккредитованных учреждениях. Как медицинские работники, осуществляющие помощь больным, так н администрация должны быть уверены, что организованная ими система работы соответствует существующим положениям.
Различные аспекты возникающих трудностей обсуждаются ниже при описании каждого из конкретных вмешательств.
Процедуры Комплекс рентгенологических исследований
Анестезиологи, работающие вне условий опера-ционной, затрачивают на обеспечение раздичных рентгенологических исследований значительно большую часть своего рабочего времени, чем в любом другом отделении госпиталя. Поэтому знание возникающих в данных условиях трудностей приобретает самое важное значение. Возникающие при этом проблемы могут быть связаны как с уникальным оборудованием, пространственными ограничениями, так и с анестезиологической техникой, существенно отличающейся от применяемой в других внеоперационных условиях.
Компьютерная томогрефия
Компьютерная томография у летей при плановых экстренных исследованиях обычно проводится в обычных стандартных условиях. Плановая КТ имеет целью изучение самых разных изменений головного н спинного мозга, костей черепа, выявление патологии в органах грудной и брюшной полостей, а также в коленном суста-ве. Экстренное КТ-сканнрование предпринимают при нарушениях со стороны ЦНС и брюшной полости [2!\. Исследования ЦНС позволя-ют идентифицировать признаки повышения внутричерепного давления (например, нарушение функционирования вентрикулоперитоне-ального шунта) или появление объемных образований, таких как субдуральная гематома. КТ брюшной полости наряду с ультразвуковым исследованием внесли кардинальные изменения в диагностику непроникающнх травм живота. Благодаря им хирург может более обоснованно решать вопрос о необходимости и сроках операции при повреждениях печени, селезенки или почек \22\.
Седация или наркоз
КТ предпринимают у летей любого возраста, но седаиия требуется далеко не у каждого из них \23\. Современная техника значительно сократила продолжительность этого исследования. Многие специалисты могут затратить иа него менее 15 мин, получая сведения об отдельных показателях за 2—3 мин. Новоражденных или детей младшего возраста можно уговорить, заставив лежать неподвижно, лава» им мед. сладкую волу илн бутылочку с соком. Не требуют седации лети более старшего возраста или больные в критическом или бессознательном состоянии. Опытный работник всегда может выбрать для проведения исследования момент, когла суетливый ребенок успокаивается. Пациенты, подвергшиеся иммобилизации, требуют жесткого мониторинга вентиляции И обеспечения ПРОХОДИМОСТИ дыхательных путей.
Селаиия становится необходимой у отдельных летей, которых пугает замкнутое пространство, создающегося на кораткое время при проведении КТ-сканирования \24\. Потребность в седации возникает также при правелении длительных исследований (например, трехмерное восстановление лицевых костей) или при уклалке пациента в неудобное положение.
Мониторинг. Пациенты, подвергшиеся села-иии, должны находиться под жестким мониторингом. К счастью, обычно применяемые мони-торы точно и хорошо работают вблизи компьютерного томографа и не требуют модификации. Пульсоксиметры, манжетки для контроля артериального давления инвазивным способом, кап-но графы и эле ктрокарлнографы (ЭКГ) могут быть использованы без всяких затруднений. Дополнительная окси гс на ния через нос вполне доступна при исследовании пациентов в состоянии седаиии, хотя некоторые рентгенологи высказывают сомнения ио поводу дополнительного назначения кислорода |25|. Постоянный мониторинг насыщения крови кислородом, проводимый с помощью пульсокси метра, делает дополнительную оксигенацию вполне безопасной только в периоды падения показателей сатурации ниже допустимого уровня. Однако пульсокси метры не выявляют состояние гниовентиляцин с последующим развитием гиперкапнии. Дополнительное введение кислорода не предотвращает подобное состояние, но может уменьшить опасность гипоксемии и гиперкапнии, связанную с гнпо-вентиляцией.
Мониторинг во время КТ у подвергнутых се-лаини больных вполне обоснован, хотя и не получил достаточного распространения. В 1990 г. было проведено широкомасштабное обследова-
Ансстсжя вне помещения операционной 1051
ние работы госпиталей в США. в том числе изучались вопросы седации при проведении КТ-сканирования. Сведения об использовании седа-иии у детей получены из 450 учреждений 118\. При этом седашпо в 47 % случаев проводили сами рентгенологи, которые и несли за нее ответственность, у 37 % детей седацию проводили врачи, лечившие этих детей. Анестезиологи привлекались к проведению седаинн у детей только в 3 % случаев. Таким образом, в подобной ситуации именно рентгенологи, часто недостаточно знакомые с ребенком и малосведущие в действии седативных средств, чаще всею брали на себя ответственность за проведение седаини. По сведениям. поступившим из разных госпиталей, характер проводимой седаини был неодинаковым. Так называемая глубокая седация или наркоз применялись весьма редко: в 7 % случаев у младенцев помоложе (как группы) н в 23 % у младенцев постарше (в госпиталях). Наиболее огорчительным аспектом проведенного обзоро работы госпиталей оказалась организация мониторинга. Его осуществляли как прн поверхностной, гак и прн глубокой седации преимущественно технические роботи и ки, проводившие КТ-скани-рование. Рентгенолог при этом "присутствовал" менее чем в половине всех случаев, а мониторинг обычно ограничивался визуальным наблюлением за ребенком через окно из соседнего помещения. Периодический контроль артериального давления прн неглубокой седации проводился в 25 % детских госпиталей. Респираторный мониторинг, определение ЭКГ, пульсокснметрия и автоматический контроль артериального давления осуществлялись в 5 % или менее госпиталей. При глубокой седацни ЭКГ исследовалась в 45 %, респираторный мониторинг осуществлялся в 25 %, пульсокснметрия — в 20 % и контроль артериального давления — всего в 15 % госпиталей. В последние годы у рентгенологов существенно возросли знания и понимание основных принципов седаини, так же как и осознание необходимости и мониторинга при ней \26\. Тем не менее остается явная необходимостть в дальнейшем их усовершенствовании.
