Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Наркоз при поражениях опорно-двигательного аппарата
Повреждения костно-мышечной системи обычно легко обнаруживаются при обследовании ребенка. Иммобилизация подобных поражений должна выполняться сразу же после травмы, до того как будет начато специальное лечение. Само поражение обычно бывает вполне очевидным, но степень связанной с ним кровопотери с трудом поддается оценке. Величину гематомы вокруг
Анестезия при травмах у детей 1041
места перелома можно оценить только прн операции. Переломы длинных трубчатых костей приводят к значительным скрытым кровотечениям. В подобных ситуациях следует достаточно решительно назначать трансфузии растворов кристаллоидов илн переливать цельную кровь. Прн множественных переломах обычно недооценивают величину возникающей при них кровопотери. Этот аспект требует особого внимания, так как недостаточная компенсация кровопотери существенно снижает эффективность всей терапии.
Множественные травмы костно-мышечного аппарата создают н менее частые, но не менее угрожающие проблемы. В отдельных случаях это миоглобинурия с нарушениями функции почек. Жировая эмболия относится к более поздним осложнениям травм, но в некоторых случаях она может возникать и в ранние сроки после них. Разрмвм крупных сосудов приветят к формированию тромбов. Легочная эмболия должна быть заподозрена во всех случаях внезапного и не поддающегося объяснению сердечно-сосудистого коллапса [24\.
Инъекции достаточных количеств локальных анестетиков в гематому на месте перелома значительно улучшают состояние бальных н снимают болевые ощущения Эта манипуляция может проводиться как в помещениях скорой помощи, так и в любом ином месте. Значительная польза подобного простого метода подтверждена многими авторами, отмечавшими наступающее при этом уменьшение болей, что позволяло с наименьшей травматичностью выполнять другие манипуляции [25, 26).
Разумное применение закиси азота в условиях оказания скорой помощи служило предметом обширной дискуссии в связи с возможностью предполагавшихся на первых этапах осложнений. Автор считает невозможным ни защищать, ин порочить данную методику [27, 28\.
Обезболивание у большинства перенесших травму больных не сопряжено со значительными сложностями. В подавляющем числе случаев травмы не угрожают жизнн больного и не сопровождаются серьезным нарушением функций. Кроме того, такие дети перед травмой были вполне здоровыми, у них не было хронических заболеваний, затрудняющих процессы реабилитации. Основное различие между лечением больших угрожающих жизнн травм н ведением больных с небольшими травмами заключается скорее в подходе, но не в методах терапии. Обе категории пациентов требуют от анестезиолога повы-
шенного внимания н бдительности, но интенсивность и характер мониторинга могут быть разными. Методы наркоза, описанные выше, остаются одинаковыми прн всех типах травм, но ведение детей с малыми повреждениями допускает большую варнабильность, чем у находящихся в критическом состоянии больных после тяжелой травмы. Регионарная анестезия находит более широкое применение у первой нз указанных групп больных, особенно прн соответствующих показаниях, в частности прн нежелательности наркоза илн нз-за переполненного желудка. Внутривенное введение фентанила в дозах 2—
4 мкг/кг обеспечивает надежную аналгезню и се-дацию. Прн соответствующей подготовке анестезиолог может убедить даже маленького ребенка сотрудничать и помогать в выполнении регионарной анестезин.
Регионарная комплексная терапия необходима всем детям, перенесшим как тяжелую, так и небольшую травму. Ниже приведена схема подхода к лечению таких детей. Она далеко не исчерпывающая, но приведенные в ней пункты могут служить руководством в выработке оптимальной терапии.
I. Оценка
А. Первоочередные задачи
1. Состояние проходимости дыхательных путей
2. Адекватность вентиляции
3. Перфузия
Б. Задачи второй очереди
1. Оценка неврологического статуса
а) состояние и функция внутричерепных структур,
б) функция спннного мозга.
2. Объем циркулирующей крови
II. Первоочередное лечение
A. Обеспечение проходимости дыхательных
путей
1. Установка головы н нижней челюсти
2. Введение назофарингеальных воздуховодов
3. Интубация трахеи
4. Трахеотомия
Б. Вентиляция
1. Повышенные величины Fio,
2. Вспомогательная илн управляемая вентиляция
B. Объем циркулирующей крови
1. Место для инфузнн
а) центральные сосуды,
б) периферические сосуды (проксимальнеє места травмы).
Г. Трансфузируе мые жидкости
1. Кристаллоиды
1042 Анестезия в педиатрии
2. Л актированный раствор Рингера, глюкоза лишь по специальным показанням
III. Первоочередной мониторинг и анализы А. Мониторинг
1. ЭКГ
2. Артериальное давление
а) непрямые методы определения,
б) канюлирование артерии
1) контроль артериального давления,
2) получение материала для исследований
