Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
вождением катехоламинов, оказывающим угнетающее действие иа функцию поджелудочной железы и инсулиновые рецепторы. Соблазн ии-фузий содержащих глюкозу растворов младенцам и детям, перенесшим травму, объясняется стремлением сохранить запасы гликогена, одиако подобный соблазн ие оправдан в свете отрицательного влияния экзогенной нагрузки глюкозы.
Связанные с травмой нарушения метаболизма азотистых веществ, аминокислот и глюкозы необходимо учитывать н прежде всего проводить мониторинг гликемии как во время операции, так и непосредственно после нее. Пациентам рекомендовано переливать балансированные растворы электролитов и дополнительно вводить калий, ориентируясь на количество выделяемой мочи. Эта тактика поддерживает состояние больных после операции, пока не будет развернуто парентеральное питание с включением аминокислот, жиров и электролитов. Глюкозу назначают только прн развитии гипогликемии.
Величины нормального объема циркулирующей крови у здоровых детей хорошо известны (табл. 27.2). Дети тяжело переносят лаже незначительную кровопотерю, незаметную для взрослых. Поэтому нередко детям младшего возраста и младенцам, перенесшим тяжелые травмы, приходится проводить замещение кровопотери в количестве, превышающем иормальнме показатели объема циркулирующей крови в 2—3 раза. По даииым Steward [!6\, детям после торакоабдомн-нальной травмы часто приходится переливать до 300 % от их объема циркулирующей крови (табл. 27.3). Значительная гиповолемия может развиваться раньше видимых признаков гипотензии и тахикардии. Резкие изменения перфузии могут возникать совсем неожиданно.
Потеря небольших количеств крови может легко переноситься в основном здоровыми детьми, ио утрата около 20 % расчетного объема циркулирующей крови обычно приводит к тяжелмм нарушениям периферической перфузии. В начальном периоде при существенной к ро волоте ре и отсутствии подходящей кровн для трансфузии пациенту следует перелить коллоидный раствор (или 5 % плазму) в расчете 5—10 мл/кг. При необходимости эти переливания повтора ют вплоть
Анестезия при травмах у детей 1037
^АБЛИЦ/^^^
ЗАМЕЩЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Объем перелитой жидкости (% от рас*
четного объема)
число ергіний 9арштш
больных объм*
Разрыв селезенки 9 52 20-100
Травма печени 5 119 14-285
Из Steward DJ: Manual of Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1979, с разрешения.
до близких к нормальным показателей частоты сердечных сокращений и подъема кровяного давления. Одновременно в качестве поддерживающего мероприятия следует переливать балансированные растворы электролитов. Необходимо постоянно следить за осмотической активностью вводимых внутривенно растворов, не допуская ии гипер-, ии гипоосмотического состояния (табл. 27.4).
Переливание жидкости в количестве более одного объема циркулирующей крови создает проблемы, связанные уже с самой трансфузией. Если предполагается трансфузия больших объемов крови и жидкости, то все они должны быть предварительно подогреты во избежание гипотермии у ребенка. Введение больших объемов жидкости иян крови в центральные сосуды способно спровоцировать тяжелую, часто катастрофическую аритмию. Нарушения гемокоагуляции могут быть вызваны целым рядом причин. Так, трансфузия консервированной крови, обедненной факторами свертывания, приводит к снижению их содер-
жания в крови ребенка. Общую оценку процессов гемокоагуляции проводят по величинам протромб и нового времени и частичного тромбопла-стинового времени. Переливание свежезамороженной плазмы или непосредственная трансфузия крови от донора нормализуют показатели гемокоагуляции. Функция тромбоцитов может претерпевать качественные и количественные изменения. В подобных ситуациях может потребоваться переливание тромбоцитной массы. Трансфузия значительных объемов крови нередко приводит к изменениям концентрации катионов в крови, прежде всего кальция и калия. Концентрация обоих этих ионов обычно значительно снижается, хотя при быстром темпе ннфузии большого объема крови уровень калия в крови ребенка может достигать опасно высоких показателей. При необходимости приходится дополнительно вводить больным кальций и калий, нормализуя их содержание в крови. С одинаковым эффектом можно использовать хлорид кальция или глюконат кальция. Ионизированный кальций относится к особо необходимым компонентам, в хлориде кальция его содержится вдвое больше, чем в глюкоиате. Эффект от введения этих препаратов достигается при их назначении в адекватных дозах.
Мониторинг функции превого желудочка приобретает особо важное значение прн трансфузии значительных объемов жидкости. Объемная перегрузка при трансфузии преимущественно растворов кристаллоидов весьма маловероятна у здоровых в основном детей. Одиако подобная опасность всегда существует у пациентов с неполноценной периферической перфузией, колеблющимся объемом циркулирующей крови, при нарушении почек, а также при переливании кол-
