Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
происходит гипотермия внутренней Среды (рис. 4.13) \3!2\ Этот механизм подобен вызывающему гипотермию внутренней Среды после введения в обшую анестезию \ЗЩ
Последствия гипотермии
Перинаркозная гипотермия вызывает потенциально тяжелые осложнения, но может быть и явным преимуществом. Осуществление термального обеспечения требует, таким образом, такого же тщательного осмысления и анализа потенциальных опасностей, как и другие терапевтические решения.
Преимущества
Гипотермия обеспечивает существенную зашиту от тканевой ишемии и гипоксии. Темперетура внутренней среды между 25 и 30 *С длительное время использовалась для иеребропротекиим при кардиопульмональном шунтировании. Защита, обеспечиваемая еше более низкими температурами, позволяет перенести полную остановку кровообращения. Однако в последнее десятилетие наблюдается крепнушм уверенность, что понижение темперетуры внутренней среды всего на 2—3 *С обеспечивает большую зашиту от ишемии, чем любые фармакологические средства (314—316\ Точный механизм, при помощи которого умеренная гипотермия обеспечивает столь существенную зашкту. остается невыясненным. Однако ясно, что гипотермия обеспечивает за-
шиту в значительно большей доле, чем понижает метаболическую активность
Вследствие ее замечательного защитного эффекта умеренная гипотермия показана пациентам, подвергающимся вмешательствам, чреватым тканевой ишемией (например. нейрохирургия). Не стоит пренебрегать потенциальными преимуществами умеренной гипотермии при соответствующих вмешательствах у педиатрических пациентов
Опасности
Люди слабо ошущают темпере туру внутренней среды UM, но темперетуре кожи грубо следует за температурой внутренней среды и гипотер-мичные послеопереииоииые пациенты чувствуют себя менее комфортно, чем те, у кого поддерживалась нормотермия (233, 2Щ. Хотя комфорт не является жизнеспасаюшим обстоятельством, клиницистам, возможно, следует относиться к нему более серьезно, ведь так много пациентов запомнили чувство холода как наихудший момент хирургического вмешательства. Нет оснований полагать, что при гипотермии дети испытывают меньший дискомфорт, чем взрослые.
Местная гипотермия снижает функцию тромбоцитов (294]. Так как температура в реие не может превышать температуру внутренней среды, гипотермия, вероятно, способствует интрооперационным кровотечениям. Напротив, протромби-новое время и частичное тро ибо пластино вое время <ПВ и ЧТВ). очевидно, остаются нормальными при температуре выше 33 ’С 1317, 318\. а время лнэиса эуглобулимового сгустка при гипотермии удлиняется [ЗЩ. Нарушения коагуляции, сочетающиеся с легкой гипотермией (ТОЛЬКО на 1,6 *С), значительно увеличивают кроволо-терю и потребность в переливании крови при олереиии артропластики на тазобедренном суставе 1320, 32Ц. Вполне вероятно, что пропорциональное нарастание кроволотери имеет место и при других проиедурех у детей.
Умеренная гипотермия существенно удлиняет время действия векуроииума и «тракуриума |Я>Я Длительность действия векуроииума у пациентов с температурой внутренней среды 34.5 ’С более чем вдвое превышает таковую у пациентов с температурой 36,5 *С и почти равна таковой у пан-куроииума в норме. Продолжительность действия атакуриума также увеличивается на фоне гипотермии [322\. Таким образом, мониторинг судорожной реакции на стимуляцию локтевого нерва особенно важен у гипотермичиых пациентов.
Одно проспективное \296\ и несколько ретроспективных \323\ исследований позволили задокументировать факт того, что иитраоперециои-
Нарушения температуры 97
ная гипотермия повышает послеоперационную экскрецию азота. Хотя клиническая значимость этого наблюдения остается неясной, есть предположение, что у перенесших гипотермию пациентов возможны трудности с заживлением операционных ран. Раневая инфекция является наиболее типичным серьезным осложнением операции и анестезии, вызывая большую заболеваемость, чем все анестезиологические осложнения, вместе взятые. По некоторым данным, гипотермия нарушает иммунный ответ на раневую ннфекиию: гипотермия внутренней среды в 3 ®С снижает повреждающий размер и бактернальнмй клиренс после тестового инфицирования морских евннок Staphylococcus aureus н Escherichia coli [324, 325\. Инфекция аггравируется, по-видимому, в основном нарушением иммунной функции \326, 327\, но, возможно, вносит свой вклад также н снижение кожного кровотока [328\. Легкая степень гипотермии, развивающаяся на фоне подобных нарушений, увеличивает частоту раневой инфекции в 3 раза и удлиняет сроки госпитализации на 20 % [329\.
Тремор после анестезин не является вполне обычным ознобом \ЗЩ. Его возникновение только лишь возможно при гипотермии у добровольцев \274[, ио обычно наблюдается у больных с нормальной температурой и четко коррелирует с операционной болью 1331, 332]. Это серьезное осложнение, повышающее потребление кислорода до 200 % \333\ пропорционально интраопера-ционной теплопотере 13021- Кроме того, он аггравирует послеоперационную боль (за счет движений, вовлекающих разрез) и повышает интракраниальное и интраокулярное давление [334]. Как упоминалось выше, озноб может быть купирован согреванием кожи [^5| нлн введением ме-перидина \276\. Большинство исследований приводят к заключению, что меперидин более эффективен при лечении озноба, чем эквиаиальге-тические дозы других опиоидов (336]. Причина такой особой эффективности остается неясной, но, возможно, это связано с А'-активностью препарата [337\. Проявлением этого служит снижение порога озноба в 2 раза, т. е. в такой же степени, что н порога вазокоистрнкцнн [338]. Подобным действием не обладают никакие другие опиоиды, седативные препараты и анестетики.
