Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Альтернативно эпидуральная анестезия может нарушать центральную терморегуляцию опосредованно, через абсорбцию местного анестетика в
Нарушения температуры 95
кровоток с последующей рециркуляцией в центральную нервную систему. Однако внутривенное введение лидокаина в количестве, достаточном для обеспечения его концентрации в плазме, сходной с наблюдаемой по время эпидуральной анестезии, не изменяет порогов вазоконстрикиии или озноба \307\. Более того, наблюдаются четкие терморегуляторные нарушения во время хло-ронрокаиновой эпидуральной анестезии, несмотря на тот факт, что этот препарат быстро метаболи зируе гея плазменной холинэстеразой [223\. Эти данные дают основания предположить, что во время региональной анестезии терморегуляторные нарушения опосредуются другими механизмами.
Спинальная и эпнлуральная анестезия почти определенно изменяют афферентную передачу термальных сигналов. Было документировано наличие температурных рецепторов спинного мозга у всех исследованных млекопитающих 12?0); вероятно, они есть и у людей. Эти реиепторы обеспечивают приблизительно 20 % обшей терыаль-ной информации, поставляемой в центральную регуляторную систему 1229, 3(Щ. Эпидуральное или интратекальное введение холодного местного анестетика может оказаться тем не менее достаточным для иниииации терморегуляторных реакций. Озноб, однако, не может быть инициирован у нсбеременных добровольцев даже эпиду-ральным введением большого количества ледяного физиологического раствора \309\. Более того. частота случаев озноба, вызванного теплым илн холодным анестетиком во время эпидуральной анестезии, сопоставима у пациентов \222\ и добро вол Ы 1C в
Температуры кожи и окружающей среды вносят вклад к терморегуляцию, при этом вклад температуры кожи составляет 10—20 % общего 1214, 215, 23і|. Большинство тепловых рецепторов кожи при температуре 37 ’С и ниже находятся в состоянии покоя \234\. Следовательно, при типичной температуре окружающей среды преимущественно холодовые сигналы будут поступать в центральную терморегуляторную систему \234\. Регионарная анестезия блокирует всю термальную информацию от нижней части тела, в том числе нарушает и доставку большинства тонических холодопых сигналов. Соответственно выглядит вероятным, что центральная терморегуляторная система интерпретирует их отсутствие как тепло. В поддержку этой гипотезы говорит термальный комфорт, наблюдаемый после индукции эпидуральной анестезии, несмотря на одновременное понижение температуры внутренней среды 1222, 223\. Следовательно, регуляторные реакции на терыальные перепады могут быть нарушены. так как регионарная анестезия повышает кажущуюся температуру нижней половины те-
0 | 30 60 90 120
I Минуты Введение
Рис. 4.12. Изменения температуры барабанной перепонки, процент повышения интенсивности озноба и термальный комфорт (в мм по визуальной аналоговой шкале) после эподу-рального введения ливокаине 6 добровольцам 0 мм по визуальной аналоговой шкале означает наихудшее холодовое ощущение, которое только возможно вообразить; а не логично 100 мм означают наихудшее тепловое ощущение Эпцдураль-ное введение осуществлялось после 15-минутного контрольного периода. Озноб начинался, когда температура барабанной перепонки снижалась приблизительно на 0,5 °С, и продолжался. пока центральная температура ие возвращалась в диапазон 0,5 °С от контрольной. Термальный комфорт повысился после эпндуральных анестетиков у всех добровольцев; максимальный комфорт наблюдался при наиболее низкой температура внутренней среды. Результаты представлены как средние iSD (стандартное отклонение). <Из Sessfer DI, Ponte J: Shivering during epidural anesthesia. Anesthesiology 72 816,1990, с разрешения.)
ла в значительно большей степени, чем повышает действительную температуру тканей. Данная теория, тем не менее, требует подтверждения.
В то время как ознобоподобный тремор при пробуждении после обшей анестезии содержит патологический компонент, непроизвольная ыы щечная активность во время регионарной анестезии яаляется нормальным терыорегуля-торным ознобом. Ей предшествует гипотермия внутренней среды и вазоконстрикиии выше уровня блока, и при миографическом анализе структуры тремора не удалось обнаружить патологических клоннческих сигналов, иногда наблюдающихся при пробуждении после обшей анестезин (рис. 4.12). Существует также не поддающийся терморегуляции компонент ознобо-полобного тремора, возникающий при эпилу-рольной анестезии и появляющийся в связи с болью
Удивительно, но вазолилатаиия, обусловленная регионарной анестезией, лишь минимально повышает чрескожные потери тепла в окружающую среду. В большинстве случаев метаболическая теплопродукция после начала эпидуральной анестезин либо остается постоянной, либо повышается. В то же время в результате перераспределения тепла от внутренней срелы к периферии
М АИЄСТЄ1ИЯ Є IKlMtpHN
Рис. 4.1Д. Росле алпаураяьного еоодіїиіл wucTtntj («яум>-ка} пдмшалисъ и метаболическая твлоолродлчия, и чрее* «охмм теллолотеря Одна*» «е протяжении есей ачьстоии теплопродукция преемиала теллолотерк» Tempnypt 0i> ребанмой лереломм поел* индукции бметро смикалась. е то ерем* как среди** температур» коми поемшалась. что указывало м» перераспределение тепла от внутренних камей к л*, рмфермчесямы (И» Hynson J. Settler 01. Gtoettft в. McGUte J: Thermal Малеє але tremor pattern» during eprttfal nmtmtm. AneelhetKrtogy 74680.1991. с разрешения )
