Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
1000 Анестезия в педиатрии
квалификации, осиоваииой иа опыте и обучен-иости всей медицинской бригады, а также обеспеченности всеми ресурсами, требующимися для ухода за младенцами и детьми на протяжении всего периопераци ои його периода. Способность персонала обеспечить проходимость дыхательных путей, поддержание оптимального жидкостного режима, регулирование температуры, мониторинг, введение внутрисосудистых катетеров и послеоперационное обезболивание столь же важны, как опыт и умение каждого из анестезиологов в определении индивидуальных особенностей пациента и/или вмешательства, которое будет выполнено в любом амбулаторном учреждении.
Критерии отбора пациентов и процедур, применяемых в амбулаторной хирургии, значительно варьируются в различных лечебных центрах. Они определяются состоянием пациента, отношением родителей, типом планируемой операции и самыми разными моментами, имеющими отношение к анестезии и процессам реабилитации. Хирурги, обычно играющие ведущую роль в принятии решения, должны сотрудничать со смежными специалистами и точно представлять себе все особенности организации процесса лечения.
Пациент
Состояние здоровья ребенка должно быть хорошим, в случае сопутствующей патологии возможные сдвиги следует уточнить и компенсировать. Некоторые анестезиологи ограничивают круг больных, отбираемых для амбулаторной хирургии, только пациентами, соответствующими I и
II классам по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ААА). Другие анестезиологи в особых условиях считают возможным проводить амбулаторные операции у больных III и IV классов [4\. При этом оговаривается необходимость обсуждения больных последних категорий со всеми членами анестезиологической бригады и точного знания современной оиеики смежными специалистами состояния патологического процесса и рекомендованного имн лечения. Например, вполне приемлемыми для амбулаторной хирургии могут быть дети с устраненными судорогами и стабильно компенсированным диабетом, ио неприемлемыми — дети с кровоточивостью, печеночной недостаточностью, начинающейся сердечной недостаточностью, некомпенсированным диабетом ияи инфекционными заболеваниями. Многие хронические заболевания служат поводом для отвода от операции в
амбулаторных условиях \4\. Внутригоспитальиая инфекция представляет повышенную опасность для детей, перенесших эмоциональную травму, и для госпитализируемых повторно. Кандидоз чаше всего развивается у больных лейкемией или у получающих иммуносупрессивную терапию в амбулаторных условиях. Постоянное присутствие и поддержка родителей, предусмотренная амбулаторной хирургией, служит значительной опорой для физически ослабленных, психологически травмированных и психически отсталых детей. Оиа существенно ускоряет их выздоровление.
Возраст ребенка, по нашему опыту и опыту большинства других учреждений, обычно ие служит лимитаруюшим фактором при отборе на амбулаторную операцию [4\- Большинство анестезиологов отказываются от проведения наркоза в амбулаторных условиях у новорожденных в течение первой недели жизии. Это оии связывают с тем, что в этом периоде еще ие завершается перестройка физиологических процессов с фетального типа на тип, свойственный новорожденным. Кроме того, в ряде недавних публикаций сообщилось о возможности эпизодов апноэ после наркоза и операции у вполне здоровмх доношенных новорожденных [5, б]. Эти и подобные им сообщения побудили многих анестезиологов отказаться от выполнения наркоза в амбулаторных условиях даже у вполне здоровых млалеицев в возрасте до 2—4 нед. Новорожденные должны подвергаться операции в самом начале рабочего дня, чтобы срок последующего наблюдения был достаточно продолжительным и соответствовал клиническим потребностям [5|.
Повышенная опасность послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеет место у детей, родившихся недоношенными (ие более 37 нед гестации) и оперированных под наркозом в течение первых месяцев жизии {7]. Наиболее частыми и серьезными из этих осложнений являются апиоэ, периодическое дыхание и брадикардия [8—12[.
Возраст достижения физиологической зрелости у недоношенных младенцев в настоящее время уже ие считается фактором повышенного риска развития послеоперационного апноэ. Этот фактор необходимо оценивать индивидуально, учитывая развитие ребенка, персистирующие затруднения во время кормления и время, необходимое для реабилитации после респираторных инфекций. Считается общепризнанным, что наибольший риск существует у детей до 46 нед по-сткоицептуального периода с анамнестическими указаниями на случаи апиоэ [10—12[. Правда, некоторые авторы сообщали и об апиоэ у младенцев старше 60 нед посткоицептуального периода [//].
По мере взросления опасность апноэ сущест-
Обезболивание во внебольничных условиях 1001
венно уменьшается, хотя до сих пор остается неизвестным возраст, когда оно исчезает у родившихся недоношенными детей, оперированных амбулаторно. Многие совраыенные рекомендации основаны на ретроспективном анализе осложнений либо иа предварительной оценке, проведенной у небольшого числа наблюдавшихся больных, а также на результатах исследования у младенцев с уже имевшейся патологией и подвергнутых весьма сложи ыы хирургическим вмешательствам.
