Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
За последние 15 лет в нашей клинике лечились по поводу РСД более 500 детей и подростков. Хорошие результаты в виде снижения интенсивности болей и восстановления функции конечности наступили у 85 % нз них. Стимуляция спинного мозга и введение катетера для продолжительных инфузнй анальгетиков потребовалось меиее чем у 5 % больных. Ограниченность наблюдений ие позволила сделать выводы о результатах лечения и показаниях к применению этих методов у детей. Нейродеструктивная симпатэктомил была проведена у небольшого числа детей до поступления в нашу клинику. За последние 15 лет всего у 5 пациентов (меиее 1 % от общего числа больных) в нашей клинике была проведена химическая или хирургическая симпатэктомия. Во всех этих случаях основным показанием было сохранение циркуляции в конечности и лишь во вторую очередь снижение болей. Ни у одного нз этих пациентов после одной лишь симпагэкгомии не наступило значительного снижения болей.
Боли после ампутации (фантомные боли)
Ампутации конечностей у детей проводятся в связн с оиухолями, инфекциями, травмой или врожденной деформацией. Наиболее частой при-
988 Анестезия в педиатрии
чиной ампутаций у детей, по данным мировой статистики, являются повреждения, причинен* ные мннамн. Фантомные ощущения после ампутации конечности, по данным двух серий исследований, отмечаются у большинства детей, чаше всего это боли, которые нередко описываются как сильные [ 124, 125]. До самого последнего времени считалось, что у детей после ампутации, проведенной в раннем возрасте, не бывает фантомных болей или они очень слабые. Однако, по материалам одного исследования, фантомные боли отмечены у 20 % детей с врожденным отсутствием конечностей и у 50 % после ампутаций конечностей в раннем возрасте в связи с врожденными аномалиями (726). В целом фантомные ощущения бывают различными, воспринимаемыми как зуд, пощипывание илн болн в отсутствующих частях конечности. Есть основания полагать, что развитие фантомных болей связано с применением химиотерапевтических средств в пернопераинонном периоде \127\.
Имеется очень мало сведений о наилучшнх методах лечения фантомных болей. Применяются ЧЭСН, трнинклнческие антидепрессанты, противосудорожные препараты, проводится познавательно-поведенческая терапия, используются методы физической реабилитации и раннее протезирование \128\. Эффект достигается у определенного числа пациентов. Предоперационная невральная блокада, по данным ряда исследований, способна предупредить развитие фантомных болей (129]. Однако материалы других наблюдений не подтверждают этого (130\.
Рак
Острые илн перснстнруюшие болн часто возникают у детей н подростков, страдаюшнх раком [131]. К счастью, злокачественные новообразования у детей поддаются начальной и интенсивной химиотерапии значительно лучше, чем опухолевые процессы у взрослых. Во многих случаях успешная терапия является и главным методом устранения болей. Боль, испытываемая детьми прн злокачественных поражениях, может вызываться как самой опухолью, так и проводимой терапией.
боль, связанная с проводимой терапией
В отличие от взрослых больных у детей боли, вызываемые проводимым лечением, возникают чаще, чем болн из-за самой опухоли. Обычным источником болей н стрессов у таких детей являются такие процедуры, как биопсия костного мозга, аспирация и люмбальная пункция. Лечение, требующее пункинй и уколов, должно предусматривать индивидуализированное использование ме-
тодов психотерапии, седирования сознания, локальной и местной анестезии илн же кратковременного наркоза.
Воспалительные изменения слизистых оболочек, вызванные высокими дозами химиопрепаратов илн облучением, являются обычной осложняющей проблемой. Опиоиды назначают преимущественно парентерально. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) или сестринским персоналом (АКСП), позволяет точнее титровать дозировку анальгетиков при эпизодах обострения болей (132, 133]. Тем не менее в ряде случаев все режимы парентерального введения опиоидов, включая АКП, не обеспечивают адекватную аналгезию (!34\. Широко используется местная терапия, хотя подтверждения ее эффективности весьма слабы [Л?5). Биологическая терапия, включая стимулирующие образование колоний факторы, может облегчить илн разрешить эту проблему в будущем [135, 13б[. Нейропатические боли могут возникать после ампутации конечности по поводу саркомы или операций на грудной стенке. Нейропатия, индуцированная химиотерапией илн облучением, бывает наиболее тяжелой и упорной.
Боль, связанная с опухолью
Опухоли вызывают болевые ощущения нз-за сдавления илн растяжения костей, внутренних органов, мягких тканей или крупных нервных стволов. Боли костного происхождения весьма характерны для опухолевых поражений, они возникают прн вовлечении в процесс костного мозга, например прн лейкозах илн прн локальных метастазах. Жгучие или резкие болн могут указывать на поражение нервных стволов, сплетений илн эпидурального пространства. Напряжение капсулы паренхиматозных органов вызывает сильные боли.
Целенаправленный н тщательный анализ помогает в уточнении локализации, характера и этиологии болевых ощущений, а также позволяет наметить стратегию терапии.
