Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Обычно наблюдающееся ослабление или исчезновение болевых ошушеннй служит подтверждением того, что кардиальная патология крайне редко является их причиной \103, 107]. Многие подростки с жалобами иа боли в груди мышечного или скелетного генеза хорошо реагируют на иефармакологнческие методы лечения, в том числе на чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭСН), иа прогревания, физические упражнения и на релаксационную тренировку. Препараты из группы НСПВП приносят пользу прн болях, связанных с патологией скелета н мышц, например прн остеохондрите.
Нейропатические боли
Более 35 % всех пациентов клииикн обезболивания в детском госпитале Бостона госпитализируются в связи с нейропатическими болями. К данной категории относятся пациенты с посттравма-тическими болями в конечностях, послеоперационными повреждениями нервов, вовлечением нервных стволов в растушую опухоль, метаболической нейропатией и врожденной или травматической параплегией. Дети и подростки часто описывают свои нейропатические болн как "странные", "жгучие" илн "колюшие". Анамнез, физикальное и общее неврологическое обследование имеют важное значение даже в случаях, когда причина болей представляется явной. Термин "аллодиния" относится к болям, возникающим при самом легком прикосновении к коже. Аллодиния, возникающая в участке нормальной кожи, указывает на изменение нормального сенсорного восприятия и повышенную возбудимость нервов. Эти изменения позволяют клиницисту заподозрить нейропатическую природу возникающих болей. Проводимость импульса по нервным стволам при этом не нарушается. Определение скорости прохождения импульса выявляет сложный потенциал действия в А-альфа-бе-та-волокнах, а также нечувствительность к аномалиям функционирования в С-волокнах и в А-лельта-волокнах. Продолжаются исследования термального н вибрационного порогов с помощью неинвазнвного метода, получившего название количественного сенсорного теста. С его помощью надеются дать количественную оценку сенсорных аномалий у пациентов с нейропатической болью [ 108].
966 Анестезия в педиатрии
Фармакотерапия нейропатических болей
Использование медикаментов для лечения нейропатических болей у детей основано иа экстраполяции данных, полученных при исследованиях у взрослых пациентов. Контролируемые рандомизированные исследования, проведенные у взрослых, показали эффективность трицикличе-ских антидепрессантов при диабетической и постгерпетической нейропатии, а также при ряде других нейропатий 1109, 110\.
Трициклические антидепрессанты обычно применяют при лечении нейропатических болей у детей, хотя до сих пор нет проспективных клинических исследований у данного возрастного контингента. Нортриптилин и амитрнптилин чаше всего назначают детям. Эти препараты, кроме того, нормализуют сон, обычно нарушенный у таких больных. По нашему опмту, предпочтительнее начинать лечение с нортриптилина, вызывающего менее выраженные побочные реакции \111\. Метаболизм этих препаратов у детей происходит быстрее, чем у взрослых. Поэтому их дозировку часто приходится увеличивать в 2 раза, даже у пациентов, которым мы ранее назначали 7з суточной дозы в вечернее время. Описаны отдельные случаи внезапной смерти пациентов, получавших трициклические антидепрессанты, связанные, по-видимому, с сердечной аритмией. Проведение исходной ЭКГ столь же необходимо, как тщательный анамнез и физикальиое обследование. Пациенты с отклонениями, обнаруженными на ЭКГ, должны консультироваться детским кардиологом перед назначением им три циклических антидепрессантов.
Эффективность протнвосудорожных препаратов, подобно три циклическим антидепрессантам, при лечении нейропатических болей у детей ие была проконтролирована проспективными клиническими исследованиями. Назначение проти-восудорожных препаратов, таких как карбамазе-пии, фенитоии и габапентин, у взрослмх подтвердило их положительное действие прн невропатических болях [112, 113]. Габапентин все чаще начинает применяться и у детей. Этот препарат в отличие от феннтоина не вызывает гнпераллер-гических реакций, а также не оказывает токсического действия на печень и кроветворную систему. Это исключает необходимость контроля его уровня в сыворотке крови. Незначительные побочные реакции в виде сонливости и головокружения наблюдаются при назначении габапенти-на. Хотя этот препарат все чаше назначают при нейропатических болях у детей и взрослых, до сих пор ие было проведено контролируемых исследований, уточняющих его действие при лечении рефлекторной симпатической дистрофии (РСД) как у азроелмх, так и у детей *\114]. Нет
никаких подтверждений того, что противосудо-рожные препараты в целом, и габапентин в частности, обладают более вмеоким действием при лечении пациентов с нейропатическими болями, чем трициклические антидепрессанты (//5).
Сохраняются давние противоречия в оценке эффективности действия опиоидов при лечении некоторых типов нейропатических болей. Аиал-гезия наступает у многих пациентов с нейропатическими болями не при введении стандартных доз опиоидов, а только лишь при назначении доз, вызывающих избыточную седацию. В то же время у ряда больных успешную аналгезию удается получ ить при введен и и иебол ыи их доз опиоидов [Иб]. Лечение нейропатических болей у онкологических больных предпочтительно проводить большими дозами опиоидов, проводя одновременно интенсивное устранение их побочного действия [//7].
