Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
90 Анестезия в педиатрии
максимальные интенсивности) могут в значительной степени контролироваться спинным мозгом и другнмн каузальными структурами, относительно устойчивыми к анестезии \260\.
Поведенческая терморегуляция обычно имеет незначительные последствия во время обшей анестезии, так как пациент находится без сознания н часто парализован. Влияние общей анестезин на поведенческую регуляцию у людей еще не получило специфической оценки. Тем не менее клинические наблюдения позволяют предположить, что пациент в прохладной окружающей среде часто ощущает тепло после введення различных седативных препаратов. Аналогично этому мыши, получившие субанестезирующие концентрации закиси азота, выбирают более прохладное помещение, чем получившие только воздух 1261].
Холодовыв реакции
Все анестетики, когда либо испытанные, значительно снижают терморегуляторный порог вазо-кон стрн кин и. Типичные клинические дозы галотана <0,86 % в конце выдоха |262|), энфлурана 1263) н закнен азота/фентанила [264), десфлурана \265\, севофлураиа 1266) и пропофола \267\ снижают порог до приблизительно 34—35 *С; комбинация пропофола с закисью азота продуцирует, очевидно, еще большее угнетение )268). Терморегуляторная вазоконстрикция (обычно начинающаяся прн температуре ниже 37 °С) не возникает под влиянием клинических доз большинства анестетиков. Прн обычной дозировке изо-флурана она возникает при снижении температуры примерно до 34 °С. Ингибиция, вызываемая летучими анестетиками, имеет нелинейный характер (зависит преимущественно от высокой концентрации). В противоположность этому ин-гибнцня, провоцируемая пропофолом н опион-дами, бывает линейной.
Изменения терморегуляторной вазоконстрик-ции во время как галотановой )269), так и изо-флурановой 1270) анестезин у младенцев, детей и взрослых схожи (рнс. 4.8). Однако у пожилых лнц вазоконстрикция наступает прн температуре внутренней среды приблизительно на 1,5‘С ниже, чем у мололых взрослых. Супрамаксимальная болевая стимуляция во время энфлюрановой анестезин повышает порог всего лишь приблизительно на 0,5 ‘С по сравнению с нести мул ируе-мыми анестезированными добровольцами [263). Эти данные позволяют предположить, что терморегуляторные реакции сходны при больших и милых хирургических вмешательствах н в случаях, когда боль от хирургического вмешательства блокируется регионарной или местной анестезией. Быстрые перепады температуры кожи проду-
цируют существенно большие терморегулягор-ные реакции, чем сопоставимые изменения, происходящие медленно 12/4. 234). Тем не менее скорость температурных изменений внутренней среды (в пределах типичного клинического диапазона) не выглядит повышающей пороги иаю-констрикцни.
Будучи инициирована, максимальная интенсивность вазоконстриккии по время ннестезии сходна с таковой у неанестезироваиных пациентов \259\. Как и у неанестезнроианных пациентов, вазоконстрикция либо "есть", либо се "нет". Таким образом, прирост терморегуляторной iui-зоконстрикции чрезвычайно высок в обоих случаях.
Безознобный термогенез не увеличивает продукцию тепла по время анестезии у взрослых (27/), что вряд ли неожиданно, поскольку подобные реакции, по всей видимости, не имеют большого значення у взрослых и пне наркоза 1248, 249). Однако охлаждение и глубокая гипотермия не в состоянии усилить темпы метаболизма у младенцев во время наркоза |272|. Недостаток отсутствия озноба частично определяется тем, что летучие анестетнки ингибируют соответствующие реакции на периферии |27.?|.
У взрослых постнаркозный озноб часто осложняет пробуждение после анестезии, сопровождавшейся гипотермией |274|. Младенцы, однако, не испытывают озноба, репок озноб и у детей бо-
5-40 10-20 20-30 30-60
Масса тела (кг)
Рис. 4.8. Внутренний терморегуляторный порог у 23 здоровых детей и младенцев во время абдоминальных операций под га пота новым наркозом. Различия между группами не были статистически достоверными. (Из Bissonnatte В. Sessler СИ: Thermoregulatory thresholds for vasoconstriction in pediatric patients anesthetized with halothana or halothane and caudal bupi-vacaine. Anesthesiology 76:387,1992 )
Нарушения температуры 91
лес старшего возраста. Поддержание нормотермии интраоперационно может предотвратить пост-наркозный озноб. В качестве альтернативы последний может быть купираван согреванием поверхности кожи \275\ или внутривенным введением мемерилина \ 276\.
Тепловые реакции
Изофлуранонии анестезия продуцирует дозозависимое повышение порога потеиия. Однако повышение порога потения значительно менее выражено, чем понижение порога вазоконстрикции. Например. 1.2 % изофлурана понижает порог ва-юконстрикции приблизительно до 33 °С, но повышает порог потения только до 38,2 *С. Причины столь значительного различия этих реакций остаются невыясненными. Телеологически, однако. агрессивная реакция на гипертермию разумна, так как гипертермия значительно более опасна, чем сравнимая гипотермия.
Интересно, что хотя порог погения при изо-флурановон анестезии существенно повышается, прирост этой реакции остается нормальным при любых концентрациях изофлюрана. Аналогично максимальная интенсивность потения при эн-флурановой анестезии снижается минимально, если снижение вообще происходит (рис. 4.9) \24!\. Пора г потения от 0,2 до 0,5’С выше у женщин, чем у мужчин, и это различие во время изофлюрановой анестезии сохраняется.
