Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Основными опасностями при внутричерепных операциях являются разрывы синусов твердой мозговой оболочки, отек мозга и воздушная венозная эмболия. Разрыв венозимх синусов вызывает быструю и массивную кровопотерю- Риск повреждения и отека мозга возрастает при ретракции и других ыанипуляциях на нем. Вероятность воздушной эмболии сохраняется из-за зияния веиозиых каналов во вскрытом черепе и возвышенного положения головы (выше уровня центральной циркуляции [ 102, !03\). Совершенствование хирургической техники и недопущение избыточного падения венозного давления снижают опасность этого осложнения.
Обеспечение проходимости дыхательных путей во время операции. При операциях на средней
части лицевого черепа (по Лефору) хирургу приходится манипулировать в непосредственной близости с дыхательными путями. Во время остеотомии верхней челюсти при ее низведении и выдвижении назотрахеалъные трубки могут быть надорванм, пересечены или извлечены из трахеи. Подводящие трубки для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки, проходящие снаружи от нее, повреждаются еще чаще. Анестезиолог и хирург должны заранее согласовать план совместных действий иа случай возникновения необходимости в реиитубации. Обычно операционное поле при этом немедленно закрывается стерильным покровом, чтобы дать анестезиологу доступ к дыхательным путям. Должна сохраняться постоянная готовность к реинтубации с заменой трубок, катетеров и другого оборудования.
Адекватное состояние воздуховодов необходимо поддерживать даже при их расположении непосредственно в зоне операции и несмотря иа трудности доступа к ннм. Дыхательный контур должен иметь возможно меньшую массу, а все коннекторы быть высоконадежными. Голову пациента приходится поворачивать на операционном столе под углом до 180° от анестезиологического аппарата, поэтому подводящие трубки должны быть достаточно длинными и делать безопасными подобные перемещения. Дыхательный контур не должен препятствовать движени-яи головы в соответствии с потребностями хирурга. Первоочередное внимание должно быть направлено на правильную установку эндотрахеальной трубки, не допуская экстубацин при пе-реразгибанни шеи и выдвижении верхней челюсти, а также вклинивания трубки в бронх при сгибании шеи. Верхняя илн нижняя челюсти при операции могут быть смещены кпереди на расстояние 3 см. Эидотрахеальную трубку часто закрепляют проволокой илн подшивают ее к лицевым структурам, например к зубам, носовой перегородке, иижней чеяюсти или альвеолярным отросткам. Назальная интубация становится необходимой при проведении хирургического вмешательства в полости рта или при планируемой внутренней фиксации верхней челюсти. Преимущество армированных трубок состоит в том, что оии не пережимаются во время хирургических манипуляций в дыхательных путях. Нижннй отдел глотки следует затампонировать во избежание аспирации крови, осколков костей н фрагментов тканей во время операции. По окончании операции нос, рот и глотка пациента должны быть очищены, а содержимое желудка отсосано.
Отек лица и скальпа после операции может быть весьма значительным. Особенно это касается состояний после двусторонних остеотомий среднего отдела лицевого черепа и нижней челюсти. Послеоперационный отек структур, окру-
944 Анестезия в педиатрии
жаюших дыхательные пути, может вынудить продолжать эндотрахеальную интубацию в течение последующих 12—48 ч. Это становится настоятельно необходимым при внутренней фиксации верхней челюсти и использовании ОККЛЮЗИруЮ' щих внутриротовых протезов, затрудняющих доступ к дыхательным путям. Персистируюшее орофарингеальное кровотечение, отек мозга или присоединившиеся проблемы со стороны легких также задерживают проведение экстубации. Последнюю можно выполнять после полного пробуждения больного, восстановления рефлексов с дыхательных путей и опорожнения желудка. Всегда наготове должно быть оборудование для обслуживания воздуховодов (включая кусачки для разрезания проволоки).
Другие анестезиологически важные факторы
Выбор средств обезболивания определяется описанными выше факторами. Глубина наркоза в сочетании с миорелаксаиией должна предотвращать кашель, иатуживание пациента и попытки его движений под воздействием хирургической травмы. Желательно, чтобы больной пробуждался к концу операции в комфортном состоянии, достижимом при неврологическом контроле. Это становится возможным при использовании наркотиков или при "балансированном" методе титрования дозировки наркотиков во время пробуждения от наркоза. Места взятия костных трансплантатов (ребра ил и гребе шок подвздош ной кости) могут доставлять пациенту более сильные боли, чем область основной операции на черепе.
Введение жидкостей должно проводиться в зависимости от потребностей с учетом потери интерстициальной жидкости и испарения с раневой поверхности, выход мочи должен поддерживаться на уровне 0,5 мл/кг/ч. Истинная потребность в переливании жидкости зависит от величины операционной раны и сроков ее обнажения. Жидкостный баланс у младенцев поддерживают инфузня ми раствора глюкозы при постоянном мониторинге уровня гликемии. Стремление ограничить послеоперационный отек лица служит основанием для уменьшения количества вводимой жидкости илн частичной замены растворов кристаллоидов растворами коллоидов (альбумин или соединения крахмала). Однако до сих пор отсутствуют объективные подтверждения эффективности подобной тактики. Введение катетера в мочевой пузырь необходимо для предупреждения его перерастяжения и для дополнительного контроля показателей волемии. Необходим мониторинг величин pH и газов артериальной крови, гемоглобина, электролитов, ионизированного кальция, уровня глюкозы и коагуляционных параметров.
