Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 802

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 796 797 798 799 800 801 < 802 > 803 804 805 806 807 808 .. 1012 >> Следующая

При внутричерепных подходах потеря крови начинается уже при разрезе кожи. Инфильтрация линии разреза разведенным раствором сосудосуживающих средств (эпинефрин от 1:200 000 до 1:400 000 не более 10 мкг/кг в смеси с 0,25— 1,0 % лидоканном) снижает кровоточивость из разреза кожи и слизистых [86\. Кровотечение из костных венозных синусов бывает обильным и продолжается на протяжении всего периода остеотомии и мобилизации кости. Быстрая потеря больших объемов крови происходит при неконтролируемом артериальном кровотечении и неожиданном прорыве венозного синуса твердой мозговой оболочки. Так, внутренняя максилляр-ная артерия может быть разорвана во время остеотомии нижней челюсти, и, точно так же как и небная артерия, перерезана при операции по Лефору 1 180\. Многие артерии весьма трудно идентифицировать и перевязать, если онн расположены в недоступных местах. Неровности внутренней поверхности черепа (костные выступы, вдающиеся синусы твердой мозговой оболочки) создают опасность разрыва синусов н трудно останавливаемого кровотечения. Следующим источником значительной кровопотери являются крупные экстрадуральные и глоточные веиы. Рубцы и сращения предрасполагают к длительным кровотечениям, поэтому при повторных операциях кровопотеря из артерий, вен и синусов бывает более значительной.
У младенцев кровопотеря должна немедленно возмещаться с точностью до миллилитра. Задержки в этих случаях неразумны, так как в любой момент возможна внезапная и значительная потеря крови. У детей более старшего возраста и подростков начальная кровопотеря может замешаться соответствующим объемом растворов кристаллоидов или коллоидов, пока не будет достигнут разумный уровень гемодилюции. Значительное количество излившейся крови не поддается точному учету, так как она распределяется по операционному полю и впитывается салфетками. Необходим постоянный контакт с оперирующим хирургом в отношении локализации кровотечения и жесткий мониторинг величины в и утр и с осу дистого объема. Поддержание нормо-волемни лучше всего проводить переливанием свежей цельной крови. Быстрое переливание кровн требует предварительного введеиия в вены не менее двух крупнопросветных катетеров. Ге-мотраисфузия, особенно быстрая и значительная, сопряжена со всеми возникающими при ней проблемами (гипокальциемия, гилеркалиемия и коагулопатия) 187, 88\. Если замешается более одного объема циркулирующей крови, то возникает потребность в пополнении коагуляционных факторов, главным образом тромбоцитов \89\. Остеотомии верхней челюсти обычно сопровождаются продолжительной незначительной кровоточивостью в послеоперационном периоде, хотя ребенок покидает операционную с нормальными показателями гематокрита.
Индуцированная гипотензия нередко применяется для уменьшения кровопотери и создания более "сухого" операционного поля (см. гл. 13). До настоящего времени сохраняются разногласия по вопросу эффективности этого метода, отсутствуют и объективные данные в поддержку этого метода при операциях на черепе j 90—93\. Гипоксия мозга представляет наибольшую опасность при индуцированной гипотензии, так же как и в условиях гипервеитиляции \94\- Поэтому неразумным считается одновременное использование обоих этих методов. Регионарная ишемия мозга может возникать даже при нормальной в целом перфузии (например, во время ретракции лобных долей). По данной причине индуцированная гипотензия скорее всего может быть приемлемой при внечерепных, а ие внутричерепных операциях, хотя этот метод применялся при обеих \80\. Опубликовано несколько исследований, описывающих снижение кровопотери и более благоприятные условия выполнения ортогнатических операций, проведенных в условиях гипотензии у молодых взрослмх людей [95—97]. Одно из них подтвердило снижение необходимости в гемотрансфузии |9<5}.
В черепно-лицевой хирургии применяются и
Анестезия при пластических операциях 943
другие методики, направленные на снижение или устранение трансфузии гомологичной крови. К их числу относятся назначение эритропоэтина перед операцией и использование излившейся при операции аутологичной крови [98—1Щ. Высокая стоимость эритропоэтина делает нереальным его использование в рутинной практике. Возможность применения аутологичной крови весьма ограничена у детей младшего возраста, так как необходимость в гемотрансфузии возникает раньше, чем накопится резервуар с излившейся при операции аутологичной кровью.
Внутричерепные операция. Наркоз при внутричерепных операциях должен проводиться с использованием методов снижения внутричерепного объема (см. гл. 16). Мозг подвергается воздействиям, прежде всего ретракции при обнажении передней черепной ямки и костей лицевого скелета. Уменьшение объема мозга соответственно снижает усилия, необходимые для его ретракции. Поэтому при проведении наркоза следует исключать препараты типа галотана, энфлурана, кета-мииа, способные увеличивать объем мозговых структур. Гораздо предпочтительнее использовать наркотики, бензодиазепины, тиопентал, пропофол, изофлураи, севофлураи и десфлуран в сочетании с легкой гипервентиляцией. Хирург должен проводить ретракцию мозга всего несколько минут каждые 30—60 мин, чтобы не допустить его ишемии 1101]. К. другим мероприятиям по уменьшению объема внутричерепных структур относится приподнятое положение головы (на 20—30°) и назначение диуретиков (маннитол и фуросемид). Вентиляция должна выполняться с таким расчетом, чтобы не подавлять дренирование венозной крови и цереброспинальной жидкости. Поэтому не следует прибегать к вентиляции с положительным давлением втсонце выдоха (PEEP), а среднее давление в дыхательных путях должно удерживаться на низких показателях с относительным удлинением фазы выдоха.
Предыдущая << 1 .. 796 797 798 799 800 801 < 802 > 803 804 805 806 807 808 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed