Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
назальной интубации трахеи вслепую или введению назогастральных трубок. Корр \54] описал метод иазотрахеальной интубации у пациентов с фарингеальным лоскутом. Вначале пытаются провести гибкий отсасывающий катетер, с помощью которого определяют проходимость каждой ноздри и возможность преодоления фарингеального лоскута. Когда катетер проходит через ости-ум, его захватывают зажимом, и по нему, как по проводнику, продвигают эндотрахеальную трубку.
Анестезия при черепно-лицевой реконструкции
Предоперационная о ценна
Эмоциональное состояние пациента, подлежащего серьезной черепно-лицевой операции, и членов его семьи зависит от многих факторов [55— 55). Проблемы самочувствия у многих таких де-* тей связаны с плохой самооценкой, с возбуждением, сосредоточенностью на внутренних ощущениях и отрицательным социальным опытом. Подобные проблемы могут быть достаточно глубокими и ограничивающими лечебные возможности, но обычно оки не приобретают характер тяжелой психопатологии (55]. Большинство детей с аномалиями лица так или иначе приспосабливаются к своей внешности и не имеют выра-
женных функциональных и психосоциальных отклонений. Сроки проведения операции особенно важны как для пациента, так и для его родителей {5Я- Страх боли и опасностей операции бывает особенно велик и сам по себе опасен для жизни. Более старшие дети опасаются также потерять индивидуальность из-за изменений своей внешности. Родители могут быть более защищенными. Многие дети многократно подвергаются хирургическим вмешательствам на протяжении ряда лет, в связи с чем они и их родители переносят многочисленные эмоциональные травмы.
Очень важно правильно определить характер взаимоотношений и степень доверия и восприимчивости как самого пациента, так и его родителей. Они могут быть восприимчивы к откровенному и простому обсуждению имеющихся аномалий. Это помогает ребенку и его родителям высказать свои соображения и надежды. Трудности в сотрудничестве с ребенком могут быть обусловлены нарушениями жестикуляции, слуха и речи, что необходимо принимать во внимание при подготовке к операции. Специальная работа в госпитале помогает подготовить ребенка к предстоящим событиям: это игры с куклами, кинофильмы, книги и другие игры терапевтической направленности.
Необходимы соответствующие убеждения И разъяснения, потому что сама операция требует надежды и в значительной степени удовлетворенности ее результатами. После операции 87 % всех пациентов сообщают о субъективном улучшении восприятия своей внешности [Щ. Кроме того, многие пациенты отмечают улучшение общего самочувствия, большую удовлетворенность своим внешним видом, повышение своего эмоционального тонуса и лучшую успеваемость в школе. Согласие на повторную операцию при ее необходимости высказывают 91 % маленьких детей и 77 % подростков \56, 61\.
Необходимо полное медицинское обследование перед операцией. Больные с черспно-лице-выми аномалиями часто имеют пороки развития других органов, укладывающиеся в картину определенных синдромов. Подробные описания этих синдромов опубликованы 16, !0\. Наибольшее значение имеют сопутствующие аномалии со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких. Характер предстоящей операции требует особого внимания к анамнестическим сведениям
о кровоточивости и к оценке состояния дыхательных путей.
Аномалии со стороны дыхательных путей
Серьезные проблемы со стороны дыхательных путей имеют место у 20—37 % больных, подвергающихся большим черепно-лицевым one-
Анестезия при пластических операциях 939
рациям [62, 63]. Так, подобные проблемы возникают у 65 % бояьиых с дизостозом иижией челюсти (синдромы Тричера—Коллинза, Гольденара, гемифациальиая микросомия) и у 53 % пациентов с краниофациальным синостозом. Крайне важное значение имеет полноценное и всестороннее обследование, так как даже значительные нарушения со стороны дыхательных путей далеко ие всегда четко проявляются. Специального внимания требует предыдущий опыт проведенных операций и способы преодоления возникающих проблем со стороны дыхатедьиых путей. Если ожидаются сложности в этом отношении и может возникнуть необходимость в трахеостомии, то это следует заранее обговорить с пациентом и его родителями.
Некоторые аномалии лица, верхних дыхательных путей и шеи создают особые затруднения при проведении наркоза (как маской, так и с интубацией трахеи). Асимметрия лица, гипоплазия челюсти и деформация носа затрудняют плотный контакт маски с лицом. Анатомические аномалии типа стеноза или атрезии хоан, макроглоссии, микрогиатии или сужения назофарингеального пространства способствуют развитию обструкции верхних дыхательимх путей. Усиленная секреция и гипертрофия аденоидов еще более затрудняют прохождение воздуха. Признаки обструкции дыхательных путей, иапример дыхание через рот (открытый рот с высунутым языком) могут быть выражены у бодрствующего больного. Другие признаки типа храпа, шумного дыхания могут обнаруживаться только во время сна. Обструктивнеє апиоэ во сие выражается храпом с частыми пробуждениями, усиленными движениями во время сиа, сонливостью в дневное время, ночным энурезом и головными болями по утрам. При сборе анамнеза о наличии апиоэ во сне говорят храп у ребенка с задержкой дыхания между храпением. Невнимательность и плохие успехи в шкояе, так же как субъективно плохое самочувствие и общее состояние, могут быть признаками обструктивного апиоэ во сне. В наиболее тяжедых случаях ребенок отстает в наборе массы теяа, у него развивается гипертензия в системе легочной артерии и даже появляются признаки яеточного сердца. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с обструктивним апиоэ во сие возникает и в пе-риоиерациоииом периоде: прн повышенной сонливости на фоне премедикации, во время вводного наркоза маской, а также после экстубации по завершении операции.
