Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
шательство было применено даже у ребенка в возрасте 14 нед [48\.
Метод дистракциониого остеогенеза в условиях эксперимента был применен и для удлинения других костных структур лица. При этом были испытаны как наружные, так и внутренние удлиняющие приспособления.
Реконструкция расщелин губы и неба
Хирургическая реконструкция пороков развития губы, неба и иоса имеет не только косметическое, но психологическое и функциональное значение. Последний из этих факторов заключается в разделении полости рта и носа, в улучшении речи и механизма глотания, в профилактике заболеваний среднего уха и улучшении слуха, а также в нормализации прикуса. Первоначальные реконструктивные вмешательства по поводу расщелины губы проводят в возрасте около 3 мес, а по поводу расщелины неба — в 12—18 мес (до развития нормальной речи). Помимо дефицита ткани, при этом имеются анатомические дефекты и смещение. Для реконструкции мягких тканей проводят их рассечение, отслоение, формирование лоскутов, их ротацию и перемещение.
Анестезия прн пластических операциях 937
Рис. 24.25. Мальчик 9 лот с синдромом Тричера—Коллинза. С обеих сторон установлено приспособление для дистракции нижней челюсти. Повороты винта удлиняют нижнюю челюсть на 1 мм каждые сутки.
Реконструкция твердого неба требует формирования лоскута из надкостницы и слизистой оболочки или же свободной трансплантации кости. Например, костный лоскут может быть сформирован из небного уступа, а затем перемешен кнутри для закрытия расщелины. Вновь возникшая боковая шель затем спонтанно закрывается регенерирующей костной тканью. Лоскут из надкостницы и слизистой оболочки также может быть перевернут и подшит к краю расщелины, закрыв ее. При совсем узкой расшелине зачистка ее внутренних краев с приподниманием и наслоением слизистых оболочек носовой и ротовой полостей обеспечивает ее зарашение. Свободная костная транплантаиия необходима при значительных дефектах, особенно распространяющихся на альвеолярные отростки. Трансплантаты получают из ребер гребешка подвздошной кости, большой берцовой кости или из костей свода черепа.
Повторные вмешательства проводят для устранения остаточных дефектов типа недостаточности моторики глотки, назооральных фистул, нарушений прикуса и оставшихся косметических
нарушений. Исправление тяжелых нарушений прикуса проводится с помощью остеотомии верхней и/или нижней челюсти с их последующей репозицией по обычным правилам челюстно-лицевой хирургии. Внедрение костных трансплантатов используют для заполнения дефектов альвеолярных отростков, а наложение трансплантатов позволяет нормализовать контуры недоразвитой верхней челюсти. Повторные хирургические вмешательства обычно имеют целью устранение косметических дефектов, иссечение фистул и рубцов, перераспределение мягких тканей и иногда трансплантацию кожи. Восстановление нормальной формы носа обычно представляет собой наиболее сложную проблему.
Фарингеальный лоскут
Недостаточность моторики глотки (велофаринге-альная некомпетентность) выражается в неспособности мягкого неба и задней стенки глотки смыкаться или соприкасаться во время разговора и глотания. Подобное нарушение отмечают у 25—30 % больных после репаративиых операций по поводу расщелины неба, а также при любых анатомических или нейромышечкых аномалиях неба и глотки. Нарушения моторики выражаются характерными изменениями речи, приобретающей носовое звучание с нечетким произнесением ряда звуков, а также частой носовой регургита-цией при глотании. Использование вцдеоназоэн-доскопии существенно облегчает диагностику ве-лофарингеальной некомпетентности. Хирургическая коррекция заключается в формировании лоскута из слизистой оболочки и мышц задней стенки глотки, в его возведении до соприкосновения с мягким небом и фиксации к нему (рис. 24.26). Альтернативной операцией является так называемая сфинкторная фарингопластика, при которой малые лоскуты из боковых стенок глотки подгибаются под большой срединный лоскут, формируя массивный валик, идущий поперек задней стенки глотки, суживающий ее просвет и соприкасающийся с небом.
Сужение назофарингеального пространства может угрожать обструкцией носовых дыхательных путей. Обструктивное апноэ во сне является совсем не редким последствием пластики фарингеальным лоскутом, особенно при последствиях синдрома Робена {49—52\. Вслокарди официальный синдром часто сопровождается расщелинами неба и смешением сонных артерий кнутри, что делает операцию фарингопластики небезопасной |J3j. Данная аномалия поддается диагностике при назоэндоскопии, но не распознается при оральном обследовании. Дети, перенесшие операции типа фарингеальной пластики с формированием лоскутов, не должны подвергаться
938 Анестезия в педиатрии
Рис. 24.26. Фарингеальный лоскут. Лоскут, сформированный и» слизистой оболочки и мышц задней стенки гложи, поднят и подшит к мягхому небу. (Из Shprintzen RJ. Lewin ML, Croft CB. et aL A comprehensive study of pharyngeal flap surgery: tailor made flaps. Cleft Palate J 16:50,1979. From the American Cleft-Craniofada! Association, с разрешения.)
