Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Многие анестезиологи применяют назальные ЭТТ при стоматологических операциях. Фиксированный нзгиб помогает фиксировать трубку, уменьшает вероятность ее пережатия, а расположение трубки в ноздре оставляет больше простора для работы хирурга. Существует два недостатка подобного расположения эндотрахеальной трубки. При правильной установке трубки расстояние от пзгиба до дистального ее конца остается постоянным. Однако при этом не исключено, что конец трубки иро никнет глубоко н окажется в сканом из главных бронхов. В противоположном случае конец трубки может едва проникать за голосовые связки. Кроме того, наличие изгиба трубки затрудняет отсасм ванне бронхиального секрета.
Подбор трубки нужного размера иро водится обычными методами. Незначительное просачивание газа вокруг нм считается вполне допустимым н даже желательным, особенно прн вентиляции с положительным давлением. Разумнее сразу проводить интубацию оральным путем, избегая повторного проведения трубки через носоглотку. Уменьшение числа нні^баций через нос снижает частоту носовых кровотечений. Сами носовые кровотечения затрудняют назотрахеаль-ную интубацию из-за серьезного ухудшения визуализации гортани. Применение назальной трубки с манжеткой у детей старшего возраста устраняет необходимость в предварительной интубации трахен через рот. Допускается введение эндотрахеальной трубки несколько меньшего размера, чтобы меньше травмировать слизистую оболочку носовой полости. После интубацин манжетка трубки раздувается до давления 20 см вод.ст., чтобы ограничить просачивание воздуха вокруг трубки разумным пределом. Если прн этом давлении сохраняется просачивание возду-
ха, то это подтверждает правильность установки трубки и соответственно сокращает случаи развития послеингубационного сгридора и крупа (154\. Развитие постиитубаиионного крупа у детей все же возможно, несмотря на все эти предосторожности, что связано с длительными операциями в непосредственной близости от инту-бационной трубки. Лечение в подобных ситуациях заключается в ингаляциях увлажненного кислорода и аэрозолей эпинефрина. В некоторых случаях показано назначение стероидов. Иногда необходима госпитализация с круглосуточным мониторингом. Локальная патология носа и глотки нередко становится причиной обильного кровотечения в связи с повреждением аденоидов прп проведении наэотрахеапыюй трубки. Необходимо заранее позаботиться о введении сосудосуживающих средств в нос н о достаточном увлажнении проводимой трубки, что снижает частоту серьезных осложнений.
Седация или наркоз
Если принято решение о проведении иаркоза при стоматологической операции у ребенка, то упрощаются многие проблемы ухода за ним. Состояние его дыхательных путей п уровень сознания поддаются мониторингу и могут контролироваться. Если же решение принимается в пользу седации, а не наркоза, то стоматолог принимает на себя часть ответственности за то, что стандарты мониторинга будут соответствовать созданному уровню седацип у ребенка.
Опубликованные инструкции по мониторингу н выхаживанию детей во время седации и после нее особо подчеркивают, что мониторинг во время "глубокой седацин п прн наркозе неразделимы'* [294, 29Я
Состояние глубокой седации вне зависимости от того, каким образом оно было достигнуто, требует выделения специального сотрудника, который должен проводить постояиимй мониторинг и нести персональную ответственность за поддержание жизненных показателей у пациента (проходимость дыхательных путей, адекватность вентиляции, выбор необходимых лекарственных средств и путей нх введения). Необходимо пра-сутствие по меиыией мере одного сотрудника, имеющего опыт и способного обеспечивать поддержку основных жизненных показателей у ребенка, защиту дыхательных путей и проведение кардиопульмональной реанимации. Жизнеобеспечение в педиатрической практике требует специального обучения и ПОСТОЯННЫ! тренировки.
Особого внимания требует пункт, касающийся мониторинга: "Основные жизнениме признаки, включая насыщепие кровн кислородом н частоту сердечных сокращений, должны контролировать-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 903
ся не реже чем каждые S мин и соответствующим образом регистрироваться".
Седацня представляет собой контролируемое медицинскими методами состояние подавленного сознания, прн котором остаются защитные рефлексы, сохраняется способность пациента сознательно и самостоятельно оберегать проходимость дыхательных путей и адекватно реагировать иа физикальные и словесные стимулы (например, иа команду "открой глаза" или "как твое имя") \296\. По мнению ряда детских анестезиологов, термин "седация сознания" мало пригоден в отношении детского контингента, поскольку дети должны находиться в состоянии так называемой фармакологической комы, чтобы переносить болезненные процедуры [297]. Подобное состояние эквивалентно наркозу и требует внимательного мониторинга респираторного статуса. Значение его особенно велико при стоматологических вмешательствах, сопровождающихся опасностью перекрытия дыхательных путей.
Внимательное изучение этих инструкций необходимо перед решением вопроса о проведении седации у ребенка при стоматологических операциях. Одинаковые дозы препарата могут совсем неодинаково воздействовать иа разных детей. За-туманенность сознания может быстро трансформироваться в глубокую седаиию вплоть до состояния наркоза при дополнительном введении седативных средств. Необходимость мониторинга за ребенком в состоянии седации касается всех практических работников, сотрудничающих как в госпитальных, так и в амбулаторных медицинских учреждениях.
