Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Метоклопрамид уже в течение нескольких лет рекомендуют для преодоления тошноты и рвоты в периоперацнонном периоде. По наблюдениям Broad man и соавт., при операциях под прикрытием метоклопрамида рвота развивалась у 37 % больных, а без назначения этого препарата она нмела место в 59 % случаев [264\. По данным другого исследования, метоклопрамид в дозе 0,25 мг/кг снижал частоту рвоты и сокращал продолжительность послеоперационного периода в такой же степени, как дроперидол в дозе 0,75 мг/кг. Контрольные группы больных выделялись при изучении обоих препаратов [265]. Метоклопрамид в дозе 0,15 мг/кг не обладал преимуществом по сравнению с оидансетроном при назначении детям, подвергавшимся тонзиллэкто-мии, аденондэктомии илн операции по поводу косоглазия. Тошнота и рвота у обеих групп больных наблюдались одинаково часто \26б].
В течение нескольких последних лет для профилактики и лечения тошноты н рвоты в пери-операционном периоде применяют антагонисты серотонина, прежде всего ондансетрон и гран и-сетрон. Проведены многочисленные исследования эффективности этих препаратов, как при их изолированном назначении, так и в сочетании с другими средствами. Например, частота развития тошноты и рвоты у детей, получавших гранисе-трон (20 мкг/кг) внутрь перед введением в наркоз, существенно снижалась по сравнению с детьми контрольной группы, получавшими плацебо. Введение в наркоз в обеих группах проводили галотаном, поддержание — изофлураном, а аналгезию проводили кеторолаком или ацетами-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла н зубов 897
нофеном [267]. Другое исследование было посвящено профилактическому применению ондансе-трона у детей перед операцией по поводу косоглазия. Назначение препарата существенно снижало частоту развития и тяжесть рвоты после операции \268\. По наблюдениям других исследователей, сочетание дроперндола и гранисетро-на для оперируемых по поводу косоглазия детям давало более выраженный эффект, чем применение одного дроперндола (50 мкг/кг) или одного граиисетроиа (40 мкг/кг) 1269}.
По мере снижения стоимости препаратов—антагонистов серотонина они станут основными средствами преодоления послеоперационной тошноты и рвоты, особенно у пациентов с повышенной степенью риска (больные после операций по поводу косоглазия, тонзиллэктомни, аде-ноидэктомин, лапароскопии).
Косоглазие и сукцинилхолин
По распространенному мнению, следует избегать назначения сукцинилхолина в связи с его преимущественно не вызывающим паралич, а поддерживающим контрактуру действием на около-глазные мышцы. Подобная контрактура может повлиять на показатели теста, проводимого офтальмологами во время операции и характеризующими степень ограничения подвижности окологлазных мышц. France и соавт. [270] дали количественную характеристику колебаний этого теста под воздействием сукцинилхолина в сопоставлении с влиянием на него панкурониума. Усилия, необходимые для ротации глазного яблока, возрастали после введения сукцинилхолина и сохранялись в течение 15 мии. На практике офтальмологи по-разному оценивают важность выполнения теста во время операции по поводу косоглазия н его влияние иа исход операции. Важное значение имеет согласование действий с хирургом. Важным доводом против использования сукцинилхолина во время операций по поводу косоглазия является повышенная частота развития злокачественной гипертермии у таких пациентов. В настоящее время стали доступными другие иедеполяризуюшне миорелаксанты короткого действия.
Катаракты
Операции по поводу врожденных катаракт обычно проводятся в течение первых недель жизни и обеспечивают оптимальные шансы для хорошего зрения. Врожденные катаракты бывают двух типов: идиопатические и сочетающиеся с другими нарушениями. Различные внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалови-русиая инфекция, простой герпес) часто приво-
дят к формированию катаракт. Метаболические нарушения, например галактоземия, аномальный набор хромосом, например трисомия 21, также предрасполагают к возникновению катаракт. Ряд синдромов включают также и катаракты: это синдромы Шти клера, Халлермана—ШтаЙфа, Лоренса— Муна—Бидля, Лоу, Коиради и цереброре-тенциоиный ксантоматоз.
Необходимым условием успешной операции по поводу катаракты является максимальное расширение зрачка. Из ряда препаратов, вызывающих мидриаз (1 % циклопентолат, 2,5 % фенилэфрин), офтальмологи отдают предпочтение продолжительным инфузиям эпинефрина (1:200 ООО) в область передней камеры глаза. Несмотря на постоянное отсасывание препарата во время операции при удалении хрусталика с его передней и задней капсулой, а также сосудосуживающий эффект, некоторое количество эпи-нефрииа все же попадает в общую циркуляцию. Это происходит в результате дренирования эпн-нефрина через шлеммов канал, а также из-за попадания некоторых его количеств в конъюнктиву. Опасность при этом невелика, по наблюдениям Smith, инстилляция эпинефрина в переднюю камеру глаза при удалении катаракты не увеличивала частоту аритмий. Кроме того, порог аритмического действия эпинефрина у детей весьма высок. Аритмии во время операции при галота-новом наркозе не наступали даже при повышении уровня препарата в крови до 2—15 мкг/кг [271, 272].
