Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
(при использовании С02-лазера и 40 Вт) 1/97]. Манжетку эндотрахеальиой трубки рекомендуют также обертывать влажным тампоном во время работы лазером.
Кроме опасности возгорания, обернутая фольгой трубка плохо сгибается, раздражает слизистую оболочку трахен, отделившиеся лнстм иногда вызывают обструкцию дыхательных путей, а лазернмй луч все же может проникать и воспламенять дистальный незащищенный конец ЭТТ 1189, 190, 195, 198[.
Газовая смесь, поступающая через эндотрахе-альную трубку, может повысить опасность возгорания во время наркоза н лазерной операции в дмхательнмх путях. Например, газовая смесь из
2 % галотана, 40 % кислорода н 60 % гелия снижает сроки наступления врозгораиия поливинилхлорида трубки под влиянием С02-лазера с 43 ± 5,4 до 25,3 ± 1,9 с (799). Эндотрахеальные трубки из поливинилхлорида обладают более высоким индексом воспламенения, чем трубки из красной резины, силикона и трубки Xomed La-ser-Shield 1 (Xomed, Jacksonville, FL). Гелий задерживает возгорание, вызываемое при операции с С02-лазером, однако кислород и закись азота сопоставимы по своей способности поддерживать горение, как это было показано в специальных исследованиях [200, 201].
Эндотрахеальная трубка Xomed Laser-Shield I (Xomed-Treace, Jacksonville, FL) изготовлена из силиконовой резины и предназначена для использования прн работе с С02-лазером только в пульсовом режиме. Однако лабораторные испытания показали, что эта трубка также подвержена возгоранию и не обладает никакими преимуществами по сравнению с обернутой поливиниловой ЭТТ прн работе с высокоэнергетическим С02-лазером. Если пучок этого лазера направлен перпендикулярно к стержню этой трубки, то огонь появляется немедленно, а разрушение трубки наступает через 3 с. Потушить пламя бывает трудно [202]. Точно так же ЭТТ Bivona (Gary, IN) в значительной степени подвержена воспламенению под действием высокоэнергетического С02-лазера. В противоположность этому эндотрахеальная трубка (Glens Falls, NY) со стержнем из нержавеющей стали обеспечивает существенную зашиту от возгорания в связи с прямым воздействием лазера. Реактивное возгорание наступило только в 1 нз 5 таких трубок, подвергавшихся продолжительному воздействию высокоэнергетического С02-лазера (35 Вт, диаметр пучка 0,6 мм) в непрерывном режиме. Присутствие человеческой кровн повышает горючесть эндотрахеальиой трубки Mallinckrodt Laser-Rex. Производители рекомендуют заполнять манжетку трубки солевым раствором. У подростков могут использоваться более длинные обернутые фольгой
ЭТТ с внутренним диаметром 4 мм, снабженные манжеткой стандартного размера [203].
Струйная вентиляция по Вентури может проводиться прн ларингоскопии. Для этого ннжек-ционную иглу подсоединяют к прямому клнику ларингоскопа [9,204\. Во время наблюдения за движениями грудной клетки кислород илн кислородно* воздушная смесь периодически подается под повышен нмм давлением (50 psi). Анестетики н миорелаксанты вводят внутривенно. Подобная вентиляция обеспечивает вполне адекватную окснгеиаиию без введения ЭТТ при условии ничем не ограниченного обзора при эндоскопии [9, 204]. Правда, существует опасность баротравмы при затрудненном выдохе (подробное обсуждение ее приведено ниже в разделе о лечении папиллом гортани и струйной вентиляции) [190[.
Вгоокег и соавт. [205] разработали улучшенную систему струйной вентиляции, основанную на подсвязочном введении газа н анестетиков. Мононнжекционная трубка Hunsaker представляет собой трубку для струйной вентиляции, изготовленную из нечувствительного к действию лазера материала. В то же время она позволяет проводить мониторинг давления в трахее н уровень двуокиси углерода в конце выдоха. Струя газа подается вдалн от слизистой оболочки, что предупреждает попадание воздуха в подслизи-стый слой. Прибор позволяет проводить автоматическую струйную вентиляцию с заранее заданными величинами скорости, соотношением вдоха и выдоха, а также скорости воздушного потока. Возможен мониторинг пика давления на вдохе и выдохе. Отключение аппарата происходит прн выходе этих показателей за допустимые пределы.
Все описанные выше методы — трубки с оплеткой, металлические трубки, ннсуффляцня без трубок, инжекционная вентиляция с использованием металлических трубок — применяются для снижения опасности возгорания. Однако каждый из этих методов создает свои собственные проблемы. Если, несмотря на все предосторожности, происходит возгорание оборудования, необходимо немедленно прекратить подачу кислорода н отсоединить ЭТТ от источника газа. Большинство используемых материалов не горят в обычной атмосфере I /90]. Саму ЭТТ следует сразу же извлечь. Для этого анестезиолог должен обеспечить прямой подход к трубке на протяжении всей операции. Рентгенограммы легких и бронхоскопия проводятся для диагностики повреждений трахеи и легких, вызванных прямым ожогом, ингаляцией дыма илн задержавшимся инородным телом. Лечение развившнхся осложнений проводят в соответствии с нх тяжестью. Назначают стероиды, нигаляиии увлажненной газовой сме-сн, при необходимости проводят трахеостомню н
