Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Методы быстрого введення в наркоз н интубацию обычно применяют у всех детей прн риске
аспнрацин желудочного содержимого. Вводный наркоз обеспечивается внутривенным введением тиопентала натрия в дозе 3—6 мг/кг, пропофола в дозе 1,5—3 мг/кг или других препаратов, применяемых лля нндукцнн. После этнх препаратов не медленно вводится полная парализующая доза миорелаксаитов. Эндотрахеальную трубку устанавливают после полной мнорелаксаиии. Обязательными компонентами данной методики являются предварительная оксигенацня, точная дозировка миорелаксаитов и надавливание на перстневидный хращ. Предварительная оксигенация продолжительностью около 2 мин приобрела особое значение при выполнении этого метода введення в наркоз у детей. Это обусловлено следующими факторами: 1) ручная вентиляция не должна проводиться перед введением эндотрахе-альной трубки; 2) возможность неожиданных затруднений прн интубации и веитиляцнн; 3) снижение функциональной резервной емкости легких или повышенная потребность в кислороде. Падение показателей насыщения артериальной крови кислородом должно насторожить клинициста в отношении обеспечения проходимости дыхательных путей н улучшения вентиляции.
Сукцинилхолин в течение многих лет был наиболее популярным миорелаксантом, применяемым при срочной интубации трахеи. Быстрота и кратковременность его действия остаются непревзойденными. Условия для интубации создаются через 60 с после его введения. Было предложено множество методов для уменьшения вызываемой сукцинилхолниом фасцикуляцни. Наиболее эффективным нз них оказалось использование субпарализующих доз неполяризующих миорелак-сантов. Предварительное (по меньшей мере за
2 мнн до сукинннлхолина) введение d-тубокура-рина в дозе 0,05—0,07 мг/кг или панкурониума в дозе 0,01—0,015 мг/кг снижает подергиванне мыщц, предупреждает повышение давления в желудке и уменьшает боли в мышцах после операции. Однако подобное предварительное лечение ослабляет парализующий эффект сукцинил-холи на, замедляет наступление его действия, вызывает кашель, двигательные реакции и даже рвоту при неадекватной релаксации. Дозы сукии-нилхолнна при предварительном назначении указанных препаратов необходимо увеличивать до 2 мг/кг. Давление в желудке после назначения сукци н илхол и на не возрастает у младенцев и детей, поэтому им не рекомендуют введение неде-поляризующнх миорелаксаитов. Если давление в желудке после введення сукиинилхолнна все же возрастает, то одновременно повышается и тонус нижнего пищеводного ефннктера. В результате этого суммарный эффект давления на ефннктер изменяется незначительно. Таким образом, сук-цннилхолнн не увеличивает опасность регургита-
838 Анестезия в педиатрии
ции у пациентов с нормальной функцией желудка и пищевода.
Побочное действие сукцинилхолина многообразно и проявляется даже при предварительном назначении указанных мнорелаксантов. Это действие может проявиться повышением внутри-глазного н внутричерепного давления, миалгней после операции, гиперкалиемней, сердечной аритмией, гемодинамнческими сдвигами, ригидностью жевательных мышц, миоглобинурией, а также провоцированием злокачественной гипертермии и миотонни у восприимчивых пациентов. Эти осложнения служат основанием для замены сукцинилхолина недеполярнзуюшимн мнорелак-сантамн. Очень большое количество исследований посвящено сокращению сроков наступления паралича и улучшению условий для нитрации с помощью недеполяризующнх мнорелаксантов. Изучалось действие повышенных дозировок, разных принципов использования известных и новых недеполяризующнх препаратов (см. гл. 3). Наблюдения, проведенные в последние годы, подтвердили вмраженные преимущества рокуро-ниума. Прн его назначении детям в дозах 0,9— 1,2 мг/кг благоприятные условия для интубации создаются уже через 60 с. В ряде лечебных учреждений рокурониум заменил сукцинилхолин прн быстром введении в наркоз н интубации. Неде-полярпзуюший миорелаксант — рапакурониум — рассматривают как еще более надежный заменитель сукцинилхолина. Прн его назначении в дозе
2,0 мг/кг интубация становится возможной уже через 50 с \200[.
Перед вводным наркозом нащупывают перстневидный хрящ и слегка фиксируют его большим и средним пальцами, указательный палец устанавливают на переднюю поверхность хряща. Сразу же после введення в наркоз и отключения сознания пациента давление указательным пальцем усиливается для стабилизации положения перстневидного хряща. Шея пациента при этом должна быть достаточно разогнута, голова запрокинута. Легкое смещение гортани кверху, проводимое одновременно с приравниванием, облегчает ее визуализацию и интубацию. Придавливая не продолжают вплоть до завершения интубации и раздувания манжетки. Описанный простой прием обеспечивает окклюзию верхнего отдела пищевода, который придавливается перстневидным хрящом к телам шейных позвонков. Это предупреждает попадание желудочного содержимого в глотку и последующую регургитацию. Следует отказаться от традиционно применявшейся ручной вентиляции легких перед быстрым введением в наркоз н интубацией. Раздувание легких может сопровождаться растяжением желудка, что становится предпосылкой к регургитацин. Адекватная предварительная оксигенация и примене-
