Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 709

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 703 704 705 706 707 708 < 709 > 710 711 712 713 714 715 .. 1012 >> Следующая

Тупые иоющне боли у бодрствующих во время операции детей могут возникать через 45 мин после наложения турникета, даже несмотря на хорошо проведенную регноиарную анестезию. Такие боли могут приобретать со временем непереносимый характер, но быстро проходят после удаления турникета. Попытки устранить подобные турникетные боли в руке с помощью блокады звездчатого узла, плечевого сплетения н меж-ребериых нервов, а также внутривенным введением опнондов обычно оставались безуспешными. Этиология туриикетных болей осталась неясной, однако установлена их связь с уровнем сенсорной чувствительности, методом регионарной анестезии, характером и дозировкой используемых анестетиков. Высказано предположение о том, что маяые иемиелинизированные С-волокна обладают более высокой резистентностью к действию невральной блокады, чем более крупные миелиннзированиые А-дельта-волокла. Снижение концентрации локального анестетика, про-
832 Анестезия в педиатрии
исходящее со временем, сопровождается более раииим восстановлением функции С-волокон, которые и становятся проводниками турникет-иой болн. Другое объяснение основано на том обстоятельстве, что активность действия локального анестетика возрастает прн более частом стимулировании нерва. Однако этот эффект варьируется в зависимости от типа блокады. Наиболее действен в этом отношении бупивакаин. Это объясняет, почему турникетнме боли (являющиеся отражением более частого сигнала ноин-иептивных волокон) прн использовании бупива-каииа возникают реже, чем при назначении других анестетиков. Профилактика туриикетиых болей вие зависимости от нх этиологии состоит в более высоком уровне спинальной или эпнду-ральиой анестезин (для иижиих конечностей) и в дополнительном введении опиоидов наряду с локальными анестетиками, используемыми для невральной блокады. Лечение этих болей предусматривает применение обшего наркоза или снятие турникета.
Повышение температуры у ребенка (на 0,4— 1,6 *С) может происходить после продолжительного (90 мин) наложения турникета иа ногу. Если пережимались обе иогн, то температура может подняться сильнее (на 1,1— 2,3 ’С) 1175, 17б\. Подобная незначительная гипертермия, вероятно, вызвана снижением эффективной теплоотдачи кожи, а также нарушением распределения тепла в организме. Поэтому особое внимание во время длительного пребывания турникета необходимо уделять контролю за температурой ребенка и при соответствующих показаниях отменять обычное согревание (/76].
Продолжительная ншеыия приводит к набуханию митохондрий, дегенерации миелина, снижению запасов глюкозы, Z-лииейиому лизису и к отеку тканей. Разрушение эндотелиальных клеток сопровождается высвобождением тромбокса-на. После 30 мин пребывания турникета падает проводимость нервов, что отражает их ишемию из>за пряыого внешнего их сдавливания. Прн необходимости длительного (более 90 мнн) наложения турникета его следует периодически сдувать через каждые 75—90 мин, чтобы уменьшить опасность послеоперационных неврологических осложнений.
Теоретические предпосылки говорят об опасности применения турникетов у больных серпо-видно-клеточной анемией из-за повышенной их предрасположенности к циркуляторному стазу, ацидозу и гипоксемии, т. е. к сдвигам, провоцирующим серповидную деформацию эритроцитов. Клинический опыт н последние исследования показали, что наложение турникетов не вызывает неблагоприятных последствий у таких пациентов прн условии достаточного обеспечения кислоро-
дом и легкой гипервеитиляции (/77]. Поэтому при соответствующих показаниях и у этих больных не следует отказываться от преимуществ, создаваемых турникетом. У иих достаточно соблюдать обычные мерм предосторожности.
Врожденный вывих бедра
Врожденный вывих бедра заключается в смешении головкн бедренной кости из вертлужной впадины (/79). Эта патология обнаруживается уже в момент рождения или вскоре после него. Различают две основные формы патологии. Тератогенный вывих бедра может бмть изолированной аномалией или сочетаться с другими врожденными деформациями типа артрогрипоза. Тератогенные вмвихи возникают в постнатальном периоде и, вероятно, обусловлены факторами доминантной наследственности. Слабость связочного аппарата сустава и неправильное положение в матке (ягодичное предлежанне) относятся к предрасполагающим факторам.
Частота аномалии колеблется от I до 15 на 1000 живорожденных. Девочки поражаются в 6 илн 8 раз чаше, чем мальчики. Вывих левого тазобедренного сустава отмечают в 3 раза чаще, чем правого, ио в 25 % всех случаев вывихи бывают двусторонними. Лечение у новорожденных заключается во вправлении сустава и фиксации. Основным осложнением является асептический некроз центра окостенения головкн бедра с последующим прекращением роста проксимального эпифиза. Для восстановления нормальной функции могут потребоваться открытая репозиция и остеотомия.
Закрытое вправление вывиха бедра может проводиться под ингаляционным наркозом через маску или ЭТТ. Открытое вправление относится к операциям, требующим кровезамещеиия. При подготовке к ее проведению необходимо введение внутривенного катетера. Наложение гипсовой повязки после операции создает определенные проблемы для анестезиолога. При этом ребенок лежит на столе с опорой под плечами и крестцом, промежность упирается в вертикальный стержень между ногами. Прн наложении гипсовой повязки необходимо оставить достаточно места для обеспечения диафрагмального дмха-ния. Для этого на живот укладывается подушечка из трикотажной ткани илн небольшое полотенце, которое извлекается после наложения гипсовой повязки, обеспечивая достаточное пространство для движения диафрагмы. К анестезии при смене гипсовой повязки нельзя относиться легко. При сомнении в безопасности дыхательных путей эту манипуляцию проводят под ннтубациоиным наркозом. Желательно также введение внутри венного катетера. Проводится стандартный монито-
Предыдущая << 1 .. 703 704 705 706 707 708 < 709 > 710 711 712 713 714 715 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed