Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Количественная характеристика тяжести сколиоза считается обязательной. Объем лабораторных обследований зависит как от тяжести сопутствующей патологии, так и от выраженности сколиоза. Здоровые дети с ндиопатическим сколиозом могут нуждаться только в полном исследовании картины крови. Более обширное обследование необходимо при наличии сочетанных медицинских проблем. Помимо исследования крови и мочи, делают ЭКГ, рентгенограмыы грудной клетки, определяют коагуляционный профиль, активность креатин инфосфокиназы (КФК), трансаминаз сыворотки крови (глутя-микпируват трансамииазы и глутамикоксалоук-сусной траисаминазы), проводят исследования ферментов печени, уровня мочевины и креати-иииа в крови, а также функции внешнего дыхания. Функциональное исследование легких включает определение их жизиеииой емкости, объема форсированного выдоха и его характеристик, реакции иа броихолитики, а также газового состава крови в покое. Физиотерапия для улучшения дыхательной функции должна начинаться за несколько дней до операции, особенно если предполагается необходимость во вспомогательной вентиляции в послеоперационном периоде. Тестирование показателей виешиего дыхания бывает невозможным у детей младшего возраста и детей с отставанием развития (/66]. В подобных случаях может помочь подробный аиамиез о переносимости ребенком физических нагрузок.
При необходимости могут быть проведены дополнительные тесты. Тест Аллена выполняют для оценки адекватности циркуляции перед введением катетера в артерию.
Психологическая подготовка имеет особенно большое значение. Если планируется проведение теста с пробуждением, его необходимо досконально объяснить пациенту. Точная последовательность команд, движений кистями и стопами должна быть отработана с пациентом при предварительных посещениях. Пациент должен быть предупрежден о его состоянии в случаях возможной необходимости во вспомогательной вентиляции после операции. Ему говорят об оральной или назальной эндотрахеальной трубке, о невозможности разговаривать и о механической вентиляции. План снижения кровопотери и ее замещения разрабатывается совместно анестезиологической и хирургической бригадами. Разные сочетания методов уменьшения кровопотери существенно снижают потребность во введении алло-генной крови. Однако анестезиологи и хирурги должны применять те методы, в выполнении которых они наиболее искусны 197\. Достаточное количество совместимой крови должно быть заготовлено до операции. Выбор средств премеди-кации зависит от опыта анестезиолога, состояния пациента и от метода наркоза. Применение аити-холииергических препаратов должно быть исключено или резко снижено во избежание тахикардии, особенно если планируется индуцированная гипотензия. Относительными противопоказаниями к подобной гипотензии являются сниженная доставка кислорода к тканям (анемия, низкий фиксированный сердечный выброс, ыалое насыщение крови кислородом), серповид-ио-клеточная болезнь, ие корригируемая полици-темия, а также заболевания мозга, почек или сердца (внутрикардиальное шунтирование справа налево). Такие пациенты должны быть госпитализированы до операции ияи могут быть привезены уже в день ее проведения.
Поддержание наркоза и уход в послеоперационном периоде
Введение в наркоз у больных, идущих на операцию фиксации позвоночника из заднего подхода, лучше проводить на транспортной каталке, а не на операционном столе. У большинства детей более старшего возраста предпочтительнее внутривенный метод введения. При этом следует избегать препаратов, способных повысить артериальное давление (иапример, кетамин). Особыми противопоказаниями к назначению сукцин ил холи иа являются параличи, неврологические или нейромышечиые заболевания, а также указания на возможность злокачественной гипертермии.
Анестезия при ортопедических операциях 827
Однако и при отсутствии указанных противопоказаний большинство анестезиологов предпочитают использовать более новые недеполяризующие миорелаксанты как для проведения интубации, так и для поддержания миорелаксаиии во время наркоза. Атракуриум, вводимый внутривенно в дозе 0,5 мг/кг, или векурониум — в дозе от 0,1 до 0,15 мг/кг создают благоприятную обстановку для эндотрахеальной интубации ие позже чем через 3 мин. Прн внутривенном введении рокурониума в дозе 0,6—0,9 мг/кг это состояние наступает уже через 90 с. Продолжительная ин-фузия этих препаратов обеспечивает поддержание миорелаксаиии. Важное значение имеет сохранение оптимального уровня миорелаксаиии, так как повышение мышечного тоиуса увеличивает венозное даалеиие н соответственно кровоточивость. У детей более предпочтительным может оказаться метод введеиия в иаркоз с помощью маски. В подобных ситуациях дозировки миорелаксантов можно снижать, если ингаляционные анестетики обеспечивают достаточно глубокий иаркоз. Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) соответствующего размера вводится на достаточную глубину и надежно закрепляется. Слюна и отделяемое отсасываются изо рта и гортани. Раствор бензоина улучшает фиксирование ЭТТ, предупреждает разрыхление и соскальзывание Денты во время переворачивания пациента.
