Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестетики и иные лекарственные средства центрального ингибирующего действия (тиопен-
Анестезия при ортопедических операциях 825
тал, пропофол, мидазолам) вызывают значительные изыенения ДВП. Поэтому данные препараты следует либо не использовать, либо тщательно дозировать. Сочетание дроперидола н малых лоз фентанила (илн иных наркотиков) существенно изменяют величину порога ДВП, нх амплитуду и латентность, ио не исключают возможность их мониторинга [/56]. Постоянная инфузия наркотиков при тщательной нх дозировке изменяет ДВП в значительно меньшей степени, чем болюсное введение.
Анестетики типа кетамина н этомидата, оказывающие возбуждающее центральное действие, деформируют ДВП в значительно меньшей степени, чем анестетики с преимущественно центральным депрессантным действием (157, 158[. Под влиянием кетамина в дозах 15 н 35 мг/кг у приматов уменьшается амплитуда и удлиняется латентность без изменений величины порога ДВП при стимуляции мозга. Умеренные ДВП отмечаются прн высоких дозах кетамина (более 50 мг/кг) и этомидата. В конечном итоге применение этих препаратов может стать весьма полезным прн мониторинге ДВП во время операции.
Успешный мониторинг ДВП может проводиться не только при использовании кетамина и этомидата, но и при всех внутривенно вводимых анестетиках, используемых для наркоза. Некоторые из ннх деформируют показатели ДВП в меньшей степени, чем другие. Непрерывные инфузии метогекентала или этомндата нарушают ДВП меньше, чем пропофол илн тиопентал [ 159\. По данным одного из исследований, даже при назначении пропофола успешный контроль ДВП был возможен в 86 % случаев [ 1601. Сочетанное применение внутривенных анестетнков позволило повысить достоверность определения ДВП. Информативность этих показателей возросла с
8 % (в 1 случае из 13) при назначении закиси азота и изофлурана ло 88 % (в 15 случаях нз 17) при использовании пропофола и ал фентанила [161].
Миорелаксанты, несомненно, изменяют показатели электромиографии. Однако надежный мониторинг ДВП не исключается при постоянной инфузии релаксантов короткого действия (типа атракуриума или мивакурнума) и прн сохранении едного-двух подергиваний прн серии нз четырех раздражений.
Режим анестезии при регистрации ДВП во время операции
Значительное влияние анестетиков на ДВП требует довольно жесткого протокола во время мониторинга ДВП [1621. Режим, описанный далее, успешно приыенялся в некоторых центрах для одновременного мониторинга ДВП н ССВП. Такой протокол может помочь расширить исполь-
зование мониторинга ДВП во время хирургических операций по поводу сколиоза.
Премедикация нежелательна илн должна быть весьма легкой. Введение в наркоз проводят препаратами короткого действия, миорелаксанты применяют также короткого илн непродолжительного действия. Возможно назначение дополнительных препаратов типа алфентанила в дозе 0,005—0,02 мг/кг илп других быстроразрушаю-щнхея опиоидов. Поддерживающий наркоз проводят закисью азота (не более 50 %) н/илн ингаляционными анестетиками прн MAC менее 0,25. Допустимы непрерывные инфузнн этомидата (0,01— 0,02 мг/кг/мин), кетамина (0,03—0,09 мг/кг/мнн) илн пропофола (0,1—0,2 мг/кг/мнн). Применяют также ал фентанил (0,02—0,1 мг/кг/ч) илн эквивалентные дозы иных опиоидов короткого действия. Инфузии миорелаксаитов (атракуриума илн мнвакурнума) могут использоваться для сохранения не менее одного подергивания в серни нз четырех раздражений.
Назначение анестетпков должно прекращаться за 30—45 мни до контроля ДВП, а наркоз поддерживаться инфузией минимальных доз кетамн-на н/илн этомидата. Эту дозировку определяют, ориентируясь на два илн трн подергивания прн серии нз четырех раздражений. Альтернативой может быть титруемая инфузия дроперидола и минимальных доз фентанила. Недопустима гипертензия, для ее устранения применяют ннфу-зин нитроглицерина н эсмолола.
Преднаркозная оценка
Точная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата н функции почек являются обязательными. Доказано частое сочетание сколиоза с врожденной патологией сердца [26\. Сколнотические и иные деформации позвоночника встречаются у 12 % детей с врожденными пороками сердца, а прн цианотической сердечной патологип этот показатель выше в 3 раза. Пролабнрованпе митрального клапана регистрируется у 25—28 % больных сколиозом, а среди всего детского населения этот порок встречается в 0,3—10 % случаев [163, 164\. Многим из этих детей показана профилактическая терапия антибиотиками. Со сколиозом часто сочетаются некоторые другие виды врожденных дефорыаций, в частности со стороны верхней конечности и мочеполовой системы [19\.
Подробный анамнез рождения, роста и развития рабенка часто дает информацию о врожденных аномалиях н других патологических состояниях, таких как иейрофнброматоз илн нейромышечные нарушения. Важное значение имеют сведения о предшествовавшей терапии. Коррекция нарушений коагуляции должна быть проведена
826 Анестезия в педиатрии
перед операцией. Аспирин при возможности отменяют ие менее чем за неделю до хирургического вмешательства. Предшествующие попытки фиксации позвоночника должны насторожить анестезиолога в отношении возможности массивного кровотечения при повторной операции. Целенаправленного сбора требуют сведения о возможной дыхательной или кардиальной недостаточности. Куриная грудная клетка, удлиненные фаланги пальцев и изменения со стороны глаз должны вызвать предположение о синдроме Марфана. Обследование кардиолога н проведение эхокардиограмм необходимо у пациентов с сердечной патологией. Обязательным является полное неврологическое обследование с регистрацией его результатов. Следует предусмотреть возникновение технических проблем, способных повлиять на ведение наркоза (например, переворачивание и растяжение), и заранее составить план их преодоления. Надо быть готовым к затруднениям при интубации в связи с анатомическими особенностями, затрудняющими визуализацию гортани. Необходима соответствующая подготовка ко всем подобным обстоятельствам. Могут потребоваться специальные методики для ведения пациентов с затрудненным доступом к дыхательным путям | /6.5].
