Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при ортопедических операциях 821
Рис. 22.11. Примеры ССВП волн до и после вводного наркоза кетамином. (Из Schubert A, Lrcma MG. Lineberry PJ: The effect of ketamine on human somatosensory evoked potentials and ita modification by nitrous oxide. Anesthesiology 72:33,1990.)
ный период в такой же степени, как барбитураты, но оказывает минимальное влияние иа амплитуду. Как этомидат, так и кетамин, увеличивают амплитуду ССВП (рнс. 22.11) [127, 128\. Этот эффект используют для повышения информативности мониторинга кортикальных ССВП во время операций, способных нарушить функцию спнниого мозга. В то время как этомидат увеличивает латентность, кетамин не оказывает такого влияния. Одиако при назначен ин закиси
ГтаБЛИЦА 22.4 |
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ НА СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
Прем реты Латент Ампли
ность туда
Севофлуран, лесфлуран. иэофлу- t і
ран, энфлуран, галотан
Барбитураты, дроперидол, диазепам t і
Пропофол Г
Фентанил, морфин t і
Суфентанил, алфентанил 0 і
Меперидин т
Закись азота, мидазолам 0 і
Этомидат t t
Кетамин 0 t
Обозначения: t — повышение; 1 — снижение; 0 — без изменений. Детали см. в тексте.
азота вызываемое кетамином увеличение кортикальной амплитуды падает на 50 % \128\. Мидазолам снижает амплитуду, ие изменяя латентность ССВП.
Действие наркотических препаретов иа ССВП в принципе такое же, как ингаляционных анестетиков и барбитуратов, но различия заключаются в степени происходящих сдвигов. Повышенные дозы наркотиков ие препятствуют возникновению ССВП [123, 129\. Поэтому мониторинг кортикальных ССВП вполне возможен прн назначении фентанила в дозе до 60 мкг/кг. Меперидин повышает латентность, но в отличие от других наркотических средств он увеличивает амплитуду ССВП (130). Под влиянием дроперидола отмечается тенденция к увеличению латентности и уменьшению амплитуды [131\. Надежный мониторинг ССВП возможен даже при иазиачеиии повышенных доз наркотиков, однако лучше обходиться без болюсного введения наркотиков или других седативных средств, особенно на решающих этапах операции. Это способно деформировать показатели ССВП н неверно информировать о влиянии операции иа функции спинного мозга \123\. В табл. 22.4 суммировано влияние анестетиков на ССВП.
Физиологические факторы
Влияние на ССВП могут оказывать такие физиологические факторы, как артериальное давление, Р.0„ pH, гематокрит н температура [123, 132,
27-
822 Анестезия в педиатрии
133[. Возникающие изменения связаны с ослаблением церебрального кровотока нлн КТСМ, со снижением поступления кислорода илн с усиленным его потреблением невральными тканями. Эти факторы влияют на кортикальные ССВП в значительно большей степени, чем на субкортикальные. Падение артериального давления ниже уровня саморегулирования, связанное с кровопотерей илн с назначением гипотензивных средств, вызывает прогрессирующее уменьшение показателей амплитуды вплоть до полного сглаживания волн, но без изменения показателей латентности. Подобное же неблагоприятное влияние на ССВП оказывает н гнпоксемия (133\. Прн гематокрите ниже 15 % во время нзоволемнческой гемодилю-цин нарестают показатели латентности н происходят самые разные изменения амплитуды (123, 134\. Гипотермия приводит к увеличению латентности н сглаживанию волн до полного нх исчезновения прн 25—27 “С \123, 135\. Гипертермия также вызывает нарастающее снижение амплитуды и сглаживание волн (прн 42 вС) [ 123\. Орошение головного илн спинного мозга холодными илн перегретыми растворами способно нарушить показатели ССВП даже прн нормальной температуре тела. Поэтому подобные ирригации необходимо проводить растворами, подогретыми до нормальной температуры [13б{.
Патологические факторы/манипуляции
Нарушения ССВП возникают прн повреждениях по ходу путей, проводящих эти потенциалы, а также прн ухудшении нх кровоснабжения. Растяжение позвоночника у кошек до момента появления выраженных сдвигов ССВП сопровождается снижением на 50 % кровотока в спннном мозге дистальнее места растяжения (137\. Дальнейшее растяжение полностью прекращает кровоснабжение спинного мозга как в самом этом участке, так н на значительном протяжении выше и ниже его | /37}.
Широкое применение индуцированной гипотензии прн операциях по поводу сколиоза усилило опасения относительно более частого н серьезного нарушения КТСМ, особенно прн рес-прямленнн позвоночника с помощью механических приспособлений 141, 13S\. Весьма незначительное изменение перфузионного давления, ие оказывающее серьезного влияния на кровоток в большинстве участков спинного мозга, может оказаться роковым для его “водораздельной" зоны. Было высказано предположение о суммировании неблагоприятного воздействия гипотензии и непосредственного сдавления на функцию спинного мозга. Прн экспериментах на кошках было отмечено, что ни сдавление спинного мозга, нн падение артериального давлення (при пе-
