Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
риска на самом раннем нз этапов развития невральных осложнений или убедиться в оптимальной возможности восстановления движений. Проведение подобного теста у 166 больных во время операции позволило обнаружить опасность нарушения функций спнниого мозга у троих \119\. Отмеченные нарушения исчезали сразу же после ослаблення распрямляющих позвоночник усилий. Из 150 больных, опрошенных после операции об нх ощущениях во время пробуждения, лишь 12 помнили о нем и нн один не пожаловался на болн в этот период \П9\.
Сам процесс пробуждения необходимо повторно прорепетировать за день до операции и непосредственно перед началом наркоза уже в операционной. Желательно, чтобы подобную тренировку н тест на пробуждение проводил одни н тот же человек, применяя при этом тс же слова н интонации. Обычно тест выполняют в следующей последовательности. Называют ребенка по нменн (врамя пробуждения). Просят "Сожмн мою руку. Крепче. Теперь начнем. Пошевели стопами (илн большими пальцами) вверх и вниз. Теперь пошевели нмн внутрь н наружу, как будто очищаешь их. Очень хорошо. Не двигайся, давай снова заснем”. Важно, чтобы во время выполнения теста хирург прекратил всякие болезненные манипуляции, так как боль может нарушить реакцию ребенка. Тест на пробуждение может дать неверные результаты, если предлагать ребенку совершать незнакомые н нецеленаправленные движения. Необходимо, чтобы кто-нн-будь нз бригады специально следил за движениями стоп ребенка, укрытых простыней, и сообщал
о ннх. В операционной должна быть тишина (никакого радио), чтобы связь межоу пациентом, анестезиологом, наблюдающим за движениями, и хирургом ничем не нарушалась (сообщение: "больной двигает стопами вверх и вниз”). Непосредственный контроль надо обеспечить до того, как пациента просят подвигать стопами. Если движения в стопах отсутствуют или очень слабые, но больной но команде хорошо сжимает руку, то тест повторяют спустя несколько минут в надежде на более полное пробуждение. Отсутствие улучшения и в этом случве указывает на необходимость ослабить растяжение позвоночника и провести тест с пробуждением повторно. По завершении теста возобновляют наркоз тиопеи-талом (1—1,5 мг/кг) илн пропофол ом (0,5—0,75 мг/кг) н закисью азота. Помимо этого, можно использовать опноиды и другие ингаляционные анестетики.
При проведении теста у пациента, не понимающего английский язык, можно применить следующие методы: I) переводчик в операционной на время проведения теста; 2) родственники илн друзья записывают слова команды в англий-
Анестезия при ортопедических операциях 819
ской транскрипции, прочитываемые затем анестезиологом, и 3) запись иа магнитофоне может быть использована с хорошими результатами. В подобных случаях лучше использовать голоса родствен и иков (матери или отца), обращенные на родном языке непосредственно к ребенку.
Тест с клонусом стопы
Помимо теста с пробуждением и мониторинга соматосенсорных потенциалов пробуждения, разработан и третий тест оценки сохранности спиииого мозга при хирургическом лечении сколиоза. Хотя этот тест еще не получил широкого распространения, его специфичность и чувствительность оцениваются весьма высоко [121]. Тест выполняют иа обеих стопах. Проводят быструю дорсальную флексию стопы, после чего более легкую степень флексии удерживают небольшой период времени. Ритмичные сокращения икроножной мышцы, возникающие вскоре и вызывающие сгибание стопы, представляют собой нормальную реакцию иа этот тест. Пробу проводят на раинем этапе выведения из наркоза. В то же время этот тест становится отрицательным у нормального бодрствующего человека, за исключением некоторых пациентов с иейромышечным сколиозом.
Тест с клонусом стопы можно проводит» после коррекции искривления позвоночника одновременно с началом теста иа пробуждение. Выполнять его рекомендуют в течение всего времени выведения нз наркоза, чтобы ие упустить непродолжительного периода его появления. Любой клонус, даже в виде нескольких сокращений, расценивается как подтверждение целостности спинного мозга. Полное отсутствие признаков клонуса может отражать появление неврологического повреждения. Это подозрение должно быть проверено с помощью теста на пробуждение. Проверка соматосенсорных потенциалов рекомендована для максимально точного диагноза.
Сенсорные вызываемые потенциалы
В отличне от электроэнцефалограммы (ЭЭГ), отражающей всю сумму спонтанной электрической активности коры головного мозга, сеисориме вызываемые потенциалы (СВП) генерируются ЦНС в ответ иа дискретную кратковременную сенсорную стимуляцию. Эти специфические потенциалы отражают функциональное единство всей проводящей системы от места приложения стимула до сенсорной зоны в коре мозга \122— !23\. СВП получают, стимулируя периферический чувствительный нерв и затем регистрируя потенциалы, возникающие на разных уровнях проведения возбуждения. Очень малая амплитуда
СВП (0,1—20 мкВ) затрудняет их дифференциацию от фоновых колебаний ЭЭГ. Для извлечения СВП из общего фона ЭЭГ применяют компьютерное уравнивание сигналов или же принцип суммирования. Сами СВП могут определяться как потенциалы ближнего и дальнего полей, как кортикальные и субкортикальные (возникают из спинного мозга и ствола головного мозга), оии бывают короткими и продолжительными, первично* или вторично-кортикальнмми, а также принимать форму начальных или замедленных волн.
