Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 697

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 691 692 693 694 695 696 < 697 > 698 699 700 701 702 703 .. 1012 >> Следующая

Весьма распространено ошибочное представление, будто бы сохранение артернн Адамкевича обеспечивает хорошее кровоснабжение спнииого мозга (115]. Это весьма опасное заблуждение. В большинстве случаев существует н несколько
других артерий иа разных уровнях, питающих спииной мозг и имеющих столь же важное значение в поддержании кровотока в нем. Dwyer и Schafer \34] сообщили о фиксации позвоночника передним доступом, прн котором бмлн перевязаны 4 из 16 сегментарных артерий (грудных и поясничных) без всяких неблагоприятных последствий. Внимание и усилия хирурга должны быть направлены на сохранность кровотока в трех продольных артериях спинного мозга, так как их повреждение приводит к тотальной ишемии с центральным некрозом и необратимыми неврологическими нарушениями [34, 115\.
Кровеносные сосуды спинного мозга собаки представляют собой саморегулирующуюся и хорошо функционирующую систему при среднем давлении 50—150 мм рт.ст. (рис. 22.9) [41, //<$). Саморегуляция поддерживает нормальный метаболизм и функционирование спинного мозга при снижении артериального давления. Кровоток в спиииом мозге (КТСМ) при величинах выше или ниже пределов саморегуляции зависит непосредственно от перфузиоиного давления. Повреждения спннного мозга приводят к нарушениям или утрате способности к саморегуляции. В подобной ситуации гипотензия может привести к дальнейшему нарушению КТСМ. Точно так же, как и в отношении церебрального кровотока, КТСМ очень чувствителен к сдвигам Р^-о,, возникающим во время индуцированной гипотензии [41].
Мониторинг функции спинного мозга во время инструментальной фиксации позвоночника
Крайне необходима ранняя профилактика возможных поражений спинного мозга. В настоящее время для этого применяются три метода. Vauzelie и соавт. [117\ еше в 1973 г. предложили пробуждать пациента во время операции дяя проведения двигательных тестов. В том же году Hardy и соавт. [П8\ описали применение мониторинга соматосенсорных кортикально вызываемых потенциалов. В последнее время применяют мониторинг двигательных вызываемых потенциалов.
Пробуждение ео время операции
Используется модификация метода, предложенного Vauzelie и соавт. и основанного на применении наркоза опиоидами и/или ингаляционных анестетиков/закиси аэота/релаксаитов. Пациента пробуждают после установки стержня (или стержней) и просят по команде двигать стопами [119\. Больной должен быть информирован об этой процедуре перед операцией. Ему говорят, что после установки стержня ои проснется на
818 Анестезия в педиатрии
момент, его попросят подвигать руками и ногами, а затем он сразу же снова усиет. Ему также говорят, что, вероятно, он не будет помнить этот эпизод, а если всномнит, то боли он испытывать ие будет 1119].
Время пробуждения устанавливается совместно хирургом и анестезиологом. Подготовка к этому моменту требует не менее 20 мин, в течение которых пациенту не назначают никаких наркотиков и релаксантов. Если же применяют ингаляционные анестетики, то нх перестают назначать за 10 мин до нробуждения, а закись азота продолжают подавать. Севофлуран и десфлуран в этом отношении имеют преимущество, так как обеспечивают более быстрое пробуждение, чем галотан илн изофлуран. Это преимущество объясняется более низкими коэффициентами их разделения на границе между воздухом и кровью. В случае проведения управляемой гипотензии прекращать ингаляцию анестетика следует гораздо раньше. Во время проведения теста с пробуждением отменяют закись азота, а вентиляцию проводят чистым кислородом.
Средства реверсии мы обычно не применяем. Выполнение двигательного теста требует от пациента достаточной силы мышц, которую можно быстро набрать прн правильном назначении релаксантов короткого действия, особенно при внутривенной инфузин илн периодической нх ннъекцнн. При необходимости вводят малые, постепенно нарастающие дозы атропина и эдрофо-ннума. Мы не добиваемся восстановления спонтанного дыхання, хотя нередко оно возобновляется уже через S мнн. Назначение наркотиков н точный расчет времени устраняют необходимость в его реверсии. Если все же необходимо ревертироваггь наркотическое действие, то вводят иалоксон в нарастающих дозах от 0,02 до 0,04 мг. Дозировка налоксона должна быть минимальной, чтобы полностью не устранять анальгетиче-ский и седативный эффект наркотиков. Альтернативным подходом является использование малых доз доксапрама (от 0,25—0,5 до 1—1,5 мг/кг) благодаря его аналитическим свойствам 1120]. Пробуждение нод его действием наступает закономерно и не столь бурно. Важно, чтобы пациент не проснулся полностью, но анестезиолог н его ассистент в этот момент должны фиксировать его голову и руки. Избыточные движения могут привести к экстубации и ставят под угрозу фиксацию расправляющего позвоночник стержня.
Тест с пробуждением во время операции относится к серьезным испытаниям двигательной функции [777, 119]. Выполнение его невозможно у больных с пврезом ннжннх конечностей, у психически недоразвитых, непослушных и у очень маленьких детей. Однако этот простой тест позволяет идентифицировать пациентов из группы
Предыдущая << 1 .. 691 692 693 694 695 696 < 697 > 698 699 700 701 702 703 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed