Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
81 в Анестезия в педиатрии
нне движений наступило у трети пациентов, у другой трети репарация была неполной, и у остальных функция спинного мозга не восстановилась. У 13 больных небольшие осложнения отмечены со стороны черапиомозговых и периферических нервов. Следовательно, у таких больных существуют определенные предпосылки к частому развитию неврологических осложнений. Такими предпосылками считаются кифоз, тяжелый врожденный сколиоз и существующие до операции неврологические нарушения \113\. Применяемые процедуры повышают риск повреждения неврологических структур: тракция позвоночника, его остеотомия, а также распрямление по Харрингтону. Прогноз осложнений со стороны спнниого мозга лучше при частичных его поражениях, чем прн полных, особенно если приспособление Харрингтона удаляется не позже 3 ч после распрямления позвоночника. По материалам последнего обзора, неврологические осложнения после операций на позвоночнике наблюдаются в 1,84 % случаев (25). Повреждения спинного мозга имеют место в 0,23 % при использовании метола Харрингтона, но этот показатель возрастает ло 0,6 % прн операции по Cotrel — Dubousset и ло 0,86 % прн поддужечиой фиксации проволокой (по Luque). Полное восстановление имеет место всего в 52 % случаев, даже прн декомпрессии и удалении инструментов. Частичное улучшение отмечается еше у 41 % больных с осложнениями.
Кровоснабжение спинного мозга
Артериальное кровоснабжение спинного мозга организовано по сегментарному принципу [114]. Три основные артерии проходят вдоль него: одна передняя и две задние. Передняя спинальная артерия возникает при слиянии двух малых ветвей, отходящих от вертебральной артерии незадолго ло того, как они сформируют базилярную артерию. Передняя спинальная артерия спускается по передней поверхности позвоночника, постепенно суживаясь 1114]. В некоторых случаях происходит полный перерыв этой артерии в одном или в нескольких местах. Две задние спинальные артерии, возникающие также из вертебральных артерий, спускаются по задней поверхности спинного мозга. Этн сосуды гораздо более узкие и играют в артериальном кровоснабжении спинного мозга менее важную роль, чем передняя спинальная артерия. Все три сосуда обильно аиастомозируют между собой посредством малых соединительных артерий, окружающих спинной мозг.
Спинальные артерии получают кровь в основном от корешковых артерий соответствующего сегментарного уровня, являющихся главным источником артериального кровоснабжения спинио-
Рис. 22.8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга. А. Шейный и верхнє грудной отделы обеспечиваются корешковыми ветвями вертебральных, восходящих шейных и верхних межреберных артерий. 6. “Водораздел" В. Среднегрудной отдел спинного мозга обеспечивается единственной межребер-ной артерией. Г. Грудопоясничный регион обеспечивается крупным сосудом, проходящим недалеко отдиефрагмы (arte-ria magna), а хвостовой отдел — из нижних поясничных, подвздошно-поясничных и боковых крестцовых артерий, снабжающих иногда также и дистальный участок спинного мозга. (Из Pasternak ВМ, Boyd OP, Ellis FH: Spinal cord injury after procedures on the aorta. Surg Gynecol Obstet 135:29, 1972, с рез-решеиия.)
го мозга [114]. Эти артерии являются ответвления* ми позвонковых, восходящих шейных, межреберных, поясничных н подвздошно-поясничных артерий. Корешковые ветвн, направляющиеся к передней спинальной артерии, несут основную нагрузку по кровоснабжению спинного мозга. Насчитывают от 4 до 10 крупных корешковых артерий, в том числе не менее одной в шейном, двух — в грудном и одной — в поясничной областях. Наиболее крупная из них, исходящая из нижиегрудного или верхнепоясничного отдела, известна под именем большой корешковой артерии или артерии Адамкевича [114]. Эта артерия возникает как одна из ветвей нижних межреберных или поясничных аргернй на уровне от Tvm до L,v (рис. 22.8).
Анестезия при ортопедических операциях 817
50 60 70 80 90
Среднее АД (торр)
Рис. 22.9. Линейный регрессионный анализ указывает на не* зависимость общего кровотока слинного мозга (КТСМ) от среднего артериального давления (АД) по данным 44 парных исследований. Приведены уравнения регрессии, величины корреляционного коэффициента и р. Показатели Ии соответствуют среднему артериальному давлению 50 мм рт.ст.; Нм— 50 мм рт.ст.; R—восстановлению нормального давления; С — контрольному артериальному давлению. (Из Jacobs НК, Lie-ponis JV, Bunch WH, el al; The influence of halothane and nitroprusside on canine spinal cord hemodynamics. Spine 7:35,1982, с разрешения.)
Различают три функциональные зонм спинного мозга: шейное утолщение, торакальную зону и поясничное утолщение. Первая и последняя из названнмх зон весьма богата ганглиями, торакальная зона преимущественно содержит проводящие пути (белое вещество) [125\. Ганглионарные зоны активнее в метаболическом отношении и обильнее снабжаются кровью. Число и величина сосудов, питающих шейную и поясничную зонм, больше, чем сосудов грудной зоны, которая зависит в основном от проксимальных и дистальных источников кровоснабжения. Циркуляция в грудном отделе спинного мозга сравнивается с "водоразделом” и является наиболее скудной (//5). Этот участок простирается от T,v до Т,х; именно на него необходимо обращать особое внимание при операциях на позвоночнике. Сужение сегментарных артерий или даже полное их пережатие может иметь место нмеиио в крупных корешковых артериях этой водораздельной зоны. Анастомозм в ней выражены слабо, особенно при иифраренальиом отхождеиии большой корешковой артерии. Кровоснабжение спинного мозга в этой ситуации зависит от многих мелких корешковых сосудов (см. рис. 22.8) [114, 115\.
