Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ПЗАК является естественным и весьма сильным стимулятором эндогенного эригропоэза, противодействующим падению уровня гемоглобина, но действие его может оказаться недостаточным для максимальной стимуляции функций костномозгового кроветворения. Способность рекомбинантного человеческого эритропоэтина усиливать продукцию эритроцитов в настоящее время ие вызывает сомнений \88\. По данным проведенных наблюдений, объем эритроцитов пациентов, заготавливает нх кровь иа фоне приема подобного эрнтропоэтииа, был на 40 % больше, чем у лиц, не получавших этого препарата [88\. Можно надеяться, что усиленная продукция собственной крови ограничит или даже исключит необходимость в трансфузии гомологичной крови. Назначение эритропоэтина наиболее полезно, когда значительные количества крови должны быть заготовлены за короткий период времени (2—3 нед).
Разработаны различные режимы назначения рекомбинантного эритропоэтина. Первоначально рекомендовалось вводить по 600 ЕД/кг внутривенно прн каждом сеансе заготовления крови (дважды в неделю). Это было связано с повторными посещениями госпиталя. Kulier н соавт. [89\ предложили вводить недельную дозу эритро-
Анестезия при ортопедических операциях 813
поэтина (400 ЕД/кг) подкожно 1 раз в неделю, начиная за 4 нед до операции- При этом простом методе достигалась надежная и выраженная стимуляция эритропоэза, компенсировавшая падение уровня гемоглобина после каждого взятия крови.
Острая нормоволемическая гемодилюция
Острая нормоволемическая гемодилюиия (ОНГ) — это преднамеренное снижение уровня гемоглобина посредством удаления из кровотока пациента заранее рассчитанного количества крови. Гемодилюцию начинают после вводного наркоза и перед решающим этапом операции, возмещая взятую кровь необходимым для поддержания нормоволемин объемом кровезамещающей жидкости. Взятая у пациента кровь реинфузируется на завершающем этапе операции, когда прекратилась основная кровопотеря. Подобиый метод широко используется при операции фиксации позвоночника у детей [90, 91]. Рекомендуют проводить умеренную ОН Г, при которой уровень гемоглобина в крови пациента не опускают ниже 20 %. Тем не менее нередко проводят и более глубокую ОНГ, особенно прн крайней необходимости избежать переливания аллогенной крови. Fontana и соавт. [92\ показали, что здоровые дети во время операции по поводу сколиоза вполне удовлетворительно переносят более глубокую гемодилюцию (уровень гемоглобина в крови 3 г/ 100 мл). При этом у них не развиваются признаки обшей гипоксии или выраженные нарушения функции сердца. Следует отметить, что эти исследования были проведены у здоровых детей и в условиях очень строгого мониторинга. Использование крайне глубокой ОНГ при операциях по поводу сколиоза допустимо только в специализированных лечебных центрах. Физиологические сдвиги при проведении ОНГ и методы ее выполнения описаны в гл. 13.
Комбинация преднамеренной гипотензии и гемодилюции
Преднамеренная гипотензия существенно снижает кровопотерю, а острая гемодилюиия сводит к минимуму потребность в гемотрансфузин. Можно полагать, что сочетанное применение обеих методик даст дополнительные преимущества [93]. Подобное сочетание требует большого опыта, аккуратности и самого серьезного подхода.
Проведены большие серии исследований у взрослых по необходимости гомологичной гемо-трансфузии во время операций только с гипотензией и при гипотензии с гемодилюцией. Прн сочетанном применении обоих методов потреб-
ность в переливании крови сокращалась вдвое по сравнению с такими же операциями, выполненными в условиях нормального давления. Величина сердечного выброса прн наркозе у больных, оперируемых в условиях гипотензии и гемодилюции, существенно снижается при величинах артериального давления 60 мм рт.ст. и менее. Необходим тщательный мониторинг, чтобы ие допустить падения давления ниже этого предела. Предпочтительнее использовать препараты, вызывающие непродолжительную гипотензию, так как в этом случае легче, чем при длительно действующих препаратах, восстанавливать нормо-тензию у больных с гемодинамической нестабильностью. Тенденция к снижению артериального давления в условиях гемодилюции имеет место и без назначения гипотензивных средств, поэтому дозировка последних должна быть соответственно снижена, чтобы не допустить чрезмерной гипотонии.
Эксперныенты на животных по изучению физиологических процессов в условиях гипотензии с гемодилюцией показали, что обеспечение тканей кислородом при этом находится на критической грани [94—96J. Но это не должно отталкивать от сочетанного применения обоих методов. Сочетание гипотензии с гемодилюцией сводит к минимуму кровопотерю и потребность в гемотрансфузиях, а оба этих фактора в гораздо большей степени нарушают кислородное обеспечение тканей. Снижение кислородной обеспеченности тканей при операциях в условиях гемодилюции и гипотензии, даже у критического уровня, все же бывает менее серьезным, чем при массивной кровопотере. Эксперименты иа животных позволили сделать выводы о важности глубокого обследования пациентов перед применением гипотензии с гемодилюцией.
