Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Рефлюкс, достигающий области почечных лоханок, способствует распространению инфекции на паренхиму почек, приводит к рубцовым и фиброзным ее изменениям. Замедленный рост почек является нередким осложнением подобного рефлюкса. Адекватное медикаментозное или хирургическое лечение предотвращает замедление роста почек. Остается неясным, какой из указанных методов лечения дает больший эффект. Наиболее серьезным осложнением ВУР, наблюдающимся у небольшого числа больных, является развитие рубцовой ткани в почках. Подобное рубцевание способно вызывать гипертензию. Исследования прошлых лет отметили рубцовые изменения почек у 10—20 % больных с ВУР. Со временем гипертензия раз-
вивается даже после успешна операции по устранению ВУР, однако у некоторых пациентов она ие возникает даже спустя многие годы после операции. Необходимы дальнейшие длительные наблюдения за отдаленными результатами у таких детей [39\.
Медикаментозная терапия сводится к продолжительной химиопрофилактике малыми дозами антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение заключается в реимплантации мочеточника. Анестезиолог сталкивается с такими пациентами при проведении диагностических исследований или при операциях по поводу ВУР. Дети с повторными инфекциями мочевых путей часто подвергаются диагностическим исследованиям, требующим наркоза. К числу подобных процедур относится цистоскопия и многие другие. Однако современная и более точная диагностическая техника часто позволяет обойтись без анестезии. Это ультразвуковые исследования, радиологическая цистография и другие малоинвазивные почечные диагностические тесты.
Экстрофия (эписпадии)
Пороки развития мочевого пузыря не сопровождаются обструкцией. Его экстрофия относится к серьезным, но, к счастью, редким врожденным аномалиям, возникающим иа 5—6-й неделе эмбрионального развития. Нарушения со стороны большой клоакальной мембраны препятствуют нормальному перемещению мезодермальных клеток в подлупочной области и слиянию мышечно-скелетных элементов по средней линии на передней стенке живота. Из-за этого остаются разделенными прямые мышцы живота и арка лонной кости. Клоакальная мембрана рассасывается нормально, но после этого не образуется передней стенки мочевого пузыря. Задняя стенка пузыря эвентрируется от места вхождения мочеточников до пупка, что и дает данной аномалии наименование "комплекс жстрофии — эписпадии". Если описанное отклонение происходит до слияния уроректапьиой перегородки с клоакальной мембраной, то наступает экстрофия также и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, а возникшая аномалия трактуется как клоакальная экстрофия. Дефект может распространяться и на спинальный канал, вызывая аномалии типа ме-ниигомиелоцеле. Возможны и другие пороки развития.
Хирургические вмешательства при восстановлении описанных дефектов весьма травматичны, особенно прн дефектах костей таза. Поэтому анестезиологу приходится позаботиться об установке крупнопросветного внутривенного катетера для инфузий крови н жидкостей.
26-998
788 Анестезия в педиатрии
Гипоспадия
Гипоспадия относится к весьма частым аномалиям урогенитального тракта. Она сочетается с грыжей и гидроцеле, ио ие с аномалиями верхних отделов мочевыводящих путей. Хирургические вмешательства по поводу гипоспадии нередко вызваны проблемами преимущественно психосоциального характера. Вероятность их возникновения, а также гигиенические соображения позволяют проводить хирургические вмешательства в возрасте около 1 года. Возросший интерес к сочетанию наркоза с регионарной анестезией у детей для обезболивания как во время операции, так и в послеоперационном периоде относится прежде всего к операциям по иоводу гипоспадии.
Циркумцизия
До настоящего времени ие затихают споры о рациональности проведения циркумцизии (обрезания) у новорожденных. Консенсус в этом вопросе, если ои вообще возможен, потребует десятилетий [40, 41]. Существуют доказательства более частого развития инфекций мочевых путей у мальчиков, ие подвергнутых циркумцизии. Не вызывает сомнений и тот факт, что повторные инфекции мочевых путей способствуют развитию паренхиматозных заболеваний почек. Консультация и помощь анестезиолога по поводу обезболивания при циркумцизии могут потребоваться иа двух этапах жнзии ребенка. Во-первых, при обрезании новорожденного, проводимом в 1-й или на 2-й день после рождения. Наиболее простым методом обезболивания в этих случаях является подкожная круговая анестезия в области основания полового члена, проводимая самой тонкой иглой (27-калибра) и минимальным количеством 0,2 % ропивакаина или 0,25 % бупивакаина. Подобная невральная блокада гораздо предпочтительнее более инвазивных методов регионарной анестезии, создающих опасность развития гематом и ишемии пеииса. Циркумцизил, проводимая у ребенка более старшего возраста, требует наркоза. Послеоперационную аиалгезию лучше всего проводить с использованием кольцевой блокады полового члена.
Аномалии ротации и установки почек
На протяжении эмбрионального периода почки поднимаются из таза на уровень верхних отделов брюшиой полости. Их корни, первоначально направленные вентрально, при этом ротируются и в фетальном периоде оказываются направленными медиально. Возможны различные аномалии ротации. Во-первых, почки могут ие ротироваться или же ротация происходит в ином направле-
