Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
скольких недель жизни до 0,9 мг/100 мл у подростков. Эти показатели при хронической почечной недостаточности могут оставаться в пределах нормы, если СКФ ие упала ниже 40—50 % от должной величины. При последующем снижении СКФ наполовину уровень креатинина в сыворотке возрастает вдвое. Полное прекращение кровотока в почечных клубочках приводит к повышению креатинина примерно на 0,5 мг/100 мл/сут. Повышенная и стабильная концентрация креатинина указывает иа стабилизацию хронической почечной недостаточности.
Заместительная почечная терапия
Заместительная почечная тераиия заключается в поддержании функции почек у больных с почечной недостаточностью. Цель ее состоит в обеспечении жидкостного, электролитного и кислотно-оснбвного гомеостаза вплоть до устранения основной причины заболевания, до нормализации функции почек или до проведения их трансплантации.
Показаниями ддя почечного диализа при острой почечной недостаточности являются перегрузка жидкостью, нарушения электролитного и кислотно-основного равновесия, сопровождающиеся клинической симптоматикой (гнперкалие-мия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышение уровня мочевины н азотистых шлаков). Диализ необходим также для удаления экзогенных токсинов [30\. Конечная цель заместительной терапии у детей с хронической почечной недостаточностью н КСПЗ состоит в улучшении качества жизии и в обеспечении оптимального функционирования пересаженной почки. Нередко диализ входит в программу подготовки к трансплантации почки. Определенный уровень креатинина н мочевины в крови, когда следует приступать к почечному диализу, не установлен. Практически диализ начинают при клиренсе креатинина от 5 до 10 мл/мии/1,73 м2 или при падении функции почек до 10 % от нормальных величии для данного возраста. Неспе-пнфическая симптоматика типа снижения аппетита, тошноты, рвоты, задержки развития и снижения функции почек служит сигналом для начала почечного диализа. Раннее начало диализа помогает избежать ряда осложнений, характерных для хронической почечной недостаточности [27, 301.
Выбор метода диализа должен быть индивидуальным и определяться целым рядом факторов, в том числе возрастом и размерами пациента, этиологией почечной недостаточности, состоянием сердечно-сосудистой системы, а также имеющимися возможностями учреждения и опытом персонала. Далее приведено краткое описа-
782 Анестезия в педиатрии
ние преимуществ и недостатков различных методов диализа. Перитонеальный диализ остается наиболее распространенным у детских контингентов. Он применяется примерно у 65% пациентов, нуждающихся в диализе. Остальные 35 % больных пользуются гемодиализом [27].
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ заключается во вливании водного раствора (диализате) в брюшную полость с последующей диффузней растворимых веществ через брюшину. В результате этой диффузии, происходящей благодаря электрохимическому градиенту, токсичные вещества удаляются из кровотока, а дефицит электролитов снижается. Кроме того, благодаря добавлению осмотических факторов (глюкозы) обеспечивается улыра-фильтраиия.
Метод перитонеального диализа предусматривает введение катетера в брюшиую полость. Если возникает острая необходимость в диализе, продолжительность которого планируется на срок не более 3—5 дней, то жесткий катетер без манжетки вводят в брюшную полость непосредственно у постели больного. Одиако введение катетера Тенкгоффа (Tenckhoff), снабженного одной или двумя манжетками н применяемого для хронического диализа, проводят в условиях операционной. Манжетки предупреждают проникновение бактериальной инфекции.
Большинство семей обучаются проведению перитонеального диализа в домашних условиях. Продолжительный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) основан на использовании естественной силы тяжести для инстилляции диализата из индивидуальных мешков в полость брюшинм. Каждую из этих емкостей можно удерживать от 4 до 8 ч, меняя их 4—5 раз в сутки. Преимуществами этого метода является хороший контроль за количеством внеклеточной жидкости и возможность передвижения пациента. Основными недостатками остаются повышеннмй риск инфекции из-за частой смены емкостей и время, затрачиваемое на эту замену. Продолжительный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) предусматривает использование специального циклического приспособления дли инстилляции и последующего дренирования диализата в ночное время. Это снижает опасность инфицирования и экономит время.
Преимущества, обеспечиваемые пернтоисаль-нмм диализом, заключаются в стабильном контроле метаболизма, ослаблении ограничений питья и диеты, более стабильном артериальном давлении, уменьшении анемии н в технической простоте. Инфекция остается наиболее частым осложнением перитонеального диализа. Как уста-
новлено, случаи перитонита отмечаются у таких пациентов в среднем 1 раз в году. Антибиотики вводят внутрибрюшинно, что при рано начатом леченнн позволяет избежать госпитализации. К числу других осложнений перитонеального диализа относятся развитие абдоминальных грмж, просачивание перитонеальной жидкости через диафрагму в плевральную полость н снижение аппетита [25, 27, 30\.
