Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
к и
Рис. 21.12. Локализация действия диуретиков на почку. 1. Угнетение проксимальной реабсорбцій нетрия (фуросемид, этакриниковая кислота). 2. Ингибиция карбонангидразы (аце-таэопамин). 3. Угнетение реабсорбции солей в петле Генле (фуросемид, этакриновая кислота, маннитоп. меркуриаты). 4. Ингибиция реабсорбции натрия из участков кортикального разведения (тиациды). 5. Антагонисты альдостероне (слиро-нолектон). 6. Не зависящий от альдостерона натриево-калиевый обман (триамтерен, амилорид). (Из Bevan DB: Renal Function in Anesthesia and Surgery. Orlando, FL. Grune & Stratton, 1979, с разрешения)
Анестезия при урогенитальных операциях 777
участках. Все диуретики могут оказывать как желаемое, так и побочное или нежелательное влияние.
Ацетазоламид (диамокс) — ингибитор карбо-ан гид разы, относится к наиболее распространенным диуретикам, нарушающим проксимальную экскрецию натрия. Препарат чаше всего назначают для снижения внутриглазного и внутричерепного да але и ия, а также для ощелачивания мочи. Под влиянием препарата блокируется реабсорбция бикарбоната натрия и воды в проксимальных канальцах, что приводит к ощелачиванию мочи. Эффект весьма непродолжителен и купируется компенсаторными механизмами ретенции натрия.
Теофиллии также влияет иа проксимальные каиальцы, снижая реабсорбцию натрия. Кроме того, препарат увеличивает сердечный выброс, благодаря чему усиливается почечный кровоток, СКФ и экскреция иаггрия.
Фуроссмид (лазикс) и этакрииовая кислота (эдекрии) относятся к наиболее часто назначаемым диуретикам. Их причисляют к так называемым "петлевым диуретикам”, поскольку они угнетают транспорт натрия и хлоридов в восходящем сегменте петли Генле. Обычно этн препараты ие алия ют на кровоток в почках, ио в определенных ситуациях оии расширяют почечные сосуды, благодаря чему увеличивается ток крови в поверхностных участках коры почек. Прослеживается небольшое, но существенное в нефармакологическом отношении влияние иа проксимальные каиальцы. Считается, что в основе действия этих препаратов лежит угнетение натриевого насоса в восходящем сегменте петли Гейле. Поскольку реабсорбция хлоридов происходит пассивно вслед за натрием, то под влиянием этих диуретиков угнетается и их обратное поступление. Во время диуреза, стимулируемого препаратами данной группы, усиливается обмен натрий — калий и натрий — водородный иои, что приводит к усиленной потере также калия и водородных ионов. Следствием может стать гипо-кал не мия и метаболический алкалоз. Подобное состояние потенцирует токсическое действие дигиталиса у больных, пользующихся этим препаратом.
Диуретики группы тиацнда, по современным представлениям, угнетают реабсорбцию натрия и хлоридов в дистальных канальцах. Одновременно возрастает и экскреция калня вплоть до развития гипокалие мии. По наблюдениям у людей и в экспериментах на собаках отмечено, что тиациды снижают СКФ и уменьшают кровоток в почках примерно на 20 %.
Другие диуретики (спироиолактон, или аль-дактои, и триамтереи, или диреииум) воздействуют иа дистальные отделы иефрона, вызывая ре-
тенцию калия и усиливая экскрецию натрия. Спироиолактон полностью блокирует действие альдостерон а в дистальном участке иефрона. Альдостерон усиливает реабсорбцию небольших количеств натрия, дошедшего до дистальных канальцев, и ускоряет обмен натрия с калием и ионом водорода в дистальных канальцах и собирательных протоках. В этих участках нефрона реаб-сорбируются под влиянием альдостероиа пусть и ие основные, ио все же существенные количества натрия. Непосредственный эффект от блокирования действия альдостероиа бывает умеренным, ио кумуляция действия при продолжительном приеме препаратов этой группы дает существенные результаты. Триамтерен (диреииум) действует как антагонист альдостероиа, угнетая реабсорбцию натрия в дистальных канальцах. Побочное действие препаратов этой группы иногда выражается в гиперкалиемни, их нередко используют в комбинации с другими диуретиками для уменьшения секреции калия и иоиа водорода, провоцируемого остальными препаратами.
Осмотические диуретики
Осмотические диуретики назначаются в основном с двоякой целью: снизить объем ЭЦЖ при травмах черепа и для увеличения выхода мочи после повреждения почек. Маннитол представляет собой низкомолекулярный углевод, увеличивающий осмолярность ЭЦЖ. Под его воздействием вода выходит из клеток в интерстициальные пространства и в просвет сосудов. Благодаря этому происходит временное увеличение объема циркулирующей крови и усиление почечного кровотока. Маннитол благодаря низкой молекулярной массе фильтруется через капилляры почечных клубочков, но затем ие реабсорбируется. В результате этого маииитол вместе с водой выводится из организма. Непродолжительное возрастание объема циркулирующей крови приводит к увеличению артериального давления и церебрального кровотока. У больных после инсульта это может вызвать нежелательный рост внутричерепного давления. Увеличение виутрисосу-дистого объема способно несколько ухудшить состояние больных с застойной сердечной недостаточностью.
