Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при урогенитальных операциях 773
Рис. 21.10. Реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах. (Из Bevan DB: Renal Function in Anesthesia and Surgery. Orlando FL. Gone & Stratton, 1979, с разрешения.)
процесса зависит от следующих четырех факторов: 1) РаСО; 2) концентрации калия; 3) концентрации хлоридов; 4) действия стероидов. Повышение Р^со, приводит к падению pH и снижению резорбции бикарбоната. Нарастание запасов калия в организме усиливает экскрецию и тем самым уменьшает концентрацию бикарбоната в плазме. Напротив, при падении уровня калня усиливается реабсорбция бикарбоната. Существует также взаимосвязь между концентрацией хлоридов и бикарбоната в плазме. Механизм этой взаимосвязи, как считается, связан с изменением объемов ЭЦЖ. Когда объем ЭЦЖ падает, реабсорбция бикарбоната нарастает, а концентрация хлоридов снижается. Точно так же при избыточном объеме ЭЦЖ реабсорбция бикарбоната угнетается, а концентрация хлоридов возрастает. Повышение содержания кортикостероидов в плазме крови сопровождается нарастанием реабсорбции бикарбоната. В этом процессе могут участвовать два механизма: прямое воздействие кортикостероидов и косвенные реакции, опосредованные нарушениями баланса между натрием и калием.
Титруемая экскреция кислоты и аммония
Бикарбонат натрия нейтрализует поступающие с пишей кислоты (например, серную и фосфорную). Сохранение бикарбоната натрия, т. е. натрия и бикарбоната, является основой функционирования буферных систем организма. Это обеспечивается канальцевой секрецией иона водорода и обменом натрия.
Выделение иона водорода из организма происходит с участием титруемой кислоты и аммония. Фосфаты являются основой буферной системы
мочи. При хронической почечной патологии и у новорожденных редуцированы обе формы фиксированной кислотной секреции (это ацидифи-кация мочи и выделение NH4+). При заболеваниях почек путь выделения NH/ нарушается гораздо сильнее, чем секреция титруемой кислоты. В нормальных условиях около 75 % суточной кислотной нагрузки ликвидируется за счет выведения NH/, а оставшаяся часть — за счет титруемой кислоты. Почечные клетки продуцируют NHj, трансформирующийся затем в NH/. Этот адаптивный механизм больше всего и страдает при нарушениях функции почек.
Созревание почек
Нарушения функции почек у младенцев, детей и взрослых обычно связаны с врожденными или приобретенными их пораженияыи. У новорожденных, кроме того, существует проблема неполного созревания почек. Младенцы с крайне низкой массой тела при рождении (КНМР), а именно родившиеся с массой тела меиее 1000 г и при гестациоииом возрасте до 30 нед, сталкиваются с двумя проблемами в отношении функции почек. Во-первых, количество гломерул еше ие достигло своего максимального уровня, создающегося к 34-й неделе гестации. Во-вторых, кровоток в почках слабый, а сопротивление в сосудах почек высокое. В результате этого функция почек у младенцев с КНМР может оставаться очень низкой — иа протяжении нескольких недель. Очень важно ориентироваться на верные физиологические критерии при сопоставлении почечной функции у новорожденных и детей более старшего возраста. Одним из таких базисных критериев считается поверхность тела, равная 1,73 м2. Исходя из этого "взрослого" критерия можно
^АБЛИЦ^^^П СОПОСТАВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У МЛАДЕНЦЕВ
Воз* Чис Клиренс мочевины Клубочковая
раст ло фильтрация
ИМ нм едини нм нм едини
1,73 /и* цу воды 1,73 м1 цу воды
ормммизмм организма
2-8 4 17 42 34 82
3-13 7 34 78 48 109
2-22 II 29 71 49 122
8---28 4 34 77 51 116
38-356 12 55 104 100
Модифицировано из Roy RN, Chance GW, Raddle IC, et al: Late hyponatremia in very low birth weight infants. Pediatr Res 10:526, 1976, с разрешения.
774 Анестезия в педиатрии
принять, что полное созревание почек наступает в возрасте 12—18 мес. Однако способность почек у младенцев переносить стрессовые нагрузки указывает иа ненадежность подобного критерия. МсСапсе и Widdowson \19\ предложили оценивать и сопоставлять фуикиию почек с учетом общего количества жидкости, поскольку в организме младенцев ее содержится больше, чем у взрослых. У младенцев в возрасте до 6 мес она составляет от 69 до 77 % массы тела, а у детей более старшего возраста и у взрослых — не выше 60 %. Это в основном интерстициальная жидкость. Проведение калькуляции функции почек, исходя из количества жидкости в организые, а ие на основе поверхности тела 1,73 м2, убеждает в более раннем созревании почек (табл. 21.5).
Скорость клубочковой фильтрации
Показатели СКФ остаются стабильными вплоть до 34 иед гестации, после чего происходит резкое ее увеличение 1201. Предполагается, что столь быстрое возрастание является показателем завершения гломерулогеиеза. (Возраст гестации 34 нед предполагает массу тела плода ие меиее 2000 г.)
Основные изменения циркуляции происходят во время родов. Падает сопротивление в сосудах легких и почек, а общее артериальное давление возрастает. Почечный ток крови (ПТК) при этом значительно усиливается. Вне зависимости от гестациоиного возраста первые 2—3 дня после рождения ребенка характеризуются повышением артериального давления, снижением сопротивления в сосудах почек и резким возрастанием СКФ в результате усиления ПТК.
