Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Na+ (мг-экв/день) 25 000 150 24 850 99,4
HCOj (мг-экв/день) 4500 2 4 498 99,9
СГ (мг-эке/лень) 18 000 150 17 850 99,2
766 Анестезия в педиатрии
форменнмх элементов крови и протеинов с молекулярной массой менее 70 ООО. Молекул м с молекулярной массой от 15 ООО до 70 ООО подвергаются фнльтрацнн в различной степени. Капиллярная мембрана проницаема для протеинов, молекулярная масса которых не превышает 15 ООО.
В результате клубочковой фильтрации образуется ультрафил ьтрагг плазмы, относительно бед-ный протеинами и содержащий лишь небольшое количество альбумина. Последний реабсорбнру-ется в прокси мал ьнмх извитых канальцах. Объем фильтрата определяется скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) плазмы. Через почки нормального мужчины с массой тела 70 кг ежеминутно проходит около 1300 мл цельной крови (или 700 мл плазмы). Клиренс инулина является классическим методом определения СКФ. Это вещество удовлетворяет всем требованиям: оио свободно проходит через капилляры клубочков, биологически инертно, не реабсорбнруется и не секретируется канальцами и, кроме того, хорошо определяется как в крови, так и в моче.
Фильтрационная фракция
Фильтрационная фракция — это отношение ультрафильтрата к общему потоку плазмы. В норме она равна 0,20, т. е. 20 % плазмы, протекающей через лочкн, подвергается фильтрации в капиллярах клубочков. Даже если принять, что физические факторы фильтрации в клубочковых капиллярах не отличаются от аналогичных закономерностей в капиллярах других органов, то все равно клубочковая фильтрация окажется значительно более высокой. Называют несколько факторов, объясняющих подобное явление.
1. Межэндотелиальные поры в клубочковых капиллярах на 25—60 % крупнее, чем в капиллярах мышц.
2. Давление в клубочковых капиллярах значительно выше, чем в капиллярах мышц.
3. Поверхность капилляров в расчете на грамм ткани значительно выше в почках. Если в ммшцах на каждые 100 г ткани приходится около 7000 см1 капиллярной поверхности, то в отношении клубочковых капилляров эта величина равна 10 000—15 000 см2/100 г почечной ткани.
4. Проницаемость почечных капилляров для водм и кристаллоидов в 100 раз выше, чем аналогичные показатели для капилляров мышечной ткани (/, 3\.
Реабсорбция в канальцах
Каналыш почек считаются основными органами реабсорбцнн. Около 70 % клубочкового
ультрафильтрата абсорбируется в проксимальных канальцах. Мужчину с массой тела 70 кг (поверхность тела 1,73 м2) принято считать эталоном нормальнмх процессов в организме. У женщин такой же массы тела и поверхности тела показатели СКФ будут несколько ниже: 125 и 100 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Эти различия, вероятно, объясняются большим количеством жировой ткани в организме женщин.
Механизмы ограничения реабсорбции в трубках
Все компоненты внеклеточной жидкости, за исключением протеинов большой молекулярной массы, свободно фильтруются через капилляры клубочков. Процессы сохранения предусматривают существование селективной реабсорбции для восстановления необходимых компонентов циркуляции. Однако способность канальцев к активной реабсорбцин многих веществ ограничена. Подобный лимит возможностей назван тубулярным максимумом (Тм). Реабсорбция электрически нейтральной н не связанной с белками глюкозы считается лучшим показателем Тм. В нормальных условиях глюкоза легко фильтруется в клубочках и полностью реабсорбнруется в проксимальных канальцах. Однако, если количество глюкозы превышает Тм, то она появляется в моче. Максимальная скорость реабсорбшш глюкозы (ТмГ) у каждого человека весьма постоянная. В среднем у мужчин она равна 375 мг/мин на 1,73 м2, а у женщин — 303 мг/мнн на 1,73 м2. У доношенного младенца этот показатель достигает 180—200 мг/100 мл, а у недоношенного новорожденного может быть гораздо ниже, 125 мг/100 мл. Схематическое представление о механизмах Тм приведено на рис. 21.8. Тубулярный максимум существует и для ряда других веществ, в том числе для фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты, аминокислот и, вероятно, для альбумина. Содержание неорганических
Ниже Ти На уровне Тм Выше Тм
Рис. 21 Л. Механическая модель механизма реабсорбции, отражающая транспортную способность (Из Pitts RF: Physiology of the Kidney and Body Fluids 3rd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers. 1974, e разрешения.)
Анестезия при урогенитальных операциях 767
фосфатов и в нормальных условиях может превышать Тм, поэтому наличие небольших количеств фосфатов в моче не считается патологией.
Механизмы пассивной реабсорбции
Пассивная реабсорбция происходит в отношении двух субстанций клубочковой фильтрации — воды и мочевины. Этот процесс проходит без непосредственной затраты энергии, а в силу разницы градиентов. Энергия затрачивается на реабсорбцию натрия, в результате которой создаются осмотические, электрические и концентрационные градиенты, обеспечивающие пассивную реабсорбцию воды и мочевины. Этот процесс осуществляется на всем протяжении нефрона.
Канальцевая секреция
Вешества выделяются из кровотока в силу процессов клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Последняя заключается в транспортировке различных соединений из крови, интер-стиция и из самих тубулярных клеток в просвет трубки. При секреции удаляются органические кислоты типа пеницилина, диодраст, параам и ноги ппуровая кислота, сильные органические основания типа гистамина и другие вешества, в том числе и мочевина.
