Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Данные из Cote 175).
ность в ингаляционных анестетиках, однако они вызывают гипотензию и угнетают дыхание в послеоперационном периоде, особенно у недоношенных и новорожденных детей при недостаточно корригированной гиповолемин. Операции на брюшной полости часто сопровождаются повы-шениеы внутрнбрюшного давления. Из-за этого ухудшается кровоток в печени и селезенке, что в свою очерадь замедляет биотрансформацию и клнранс фентанила [42\.
Управляемая вентиляция н постоянный мониторинг PETCOl необходимы при всех абдоминальных операциях, за исключением саммх небольших вмешательств. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть немного выше величин, обеспечивающих полное насыщение им крови, которое контролируется показателями пульсоксиметра. Насыщение крови кислородом поддерживают на уровне 87—92 %, помня об опасности ретинопатии недоношенных (см. гл. 14). Разумное примеиенне миорелаксантов облегчает проведение операции, но нх действие необходимо контролировать с помощью электрического нейростимулятора, не допуская передозировки. Одновременное введение аминоглнкози-дов (внутривенно илн внутрибрюшинио) потенцирует действие недеполярнзуюших миорелак-
сантов. функциональные дыхательные резервы у младенцев, особенно в период новорожденное™, весьма ограничены, что предрасполагает к развитию легочных ателектазов во время наркоза. Применение метода PEEP препятствует этому.
Температурный гомеостаз особенно трудно обеспечить при больших операциях на брюшной полости у младенцев (см. гл. 4). Экспозиция с прохладной окружающей средой вызывает быструю потерю тепла, особенно из-за высокого сердечного выброса и значительной поверхности при абдоминальных операциях у младенцев. Поверхность вскрытой брюшной полости почти равна всей поверхности кожи. Во время наркоза организм ребенка не в состоянии компенсировать потерю тепла обычными механизмами термогенеза. Температуру, особенно во время введення в наркоз, необходимо поддерживать согреванием операционной, ннфузией подогретых растворов, укутыванием пациента согревающими одеялами, теплыми обдуваниями и инфракрасными тепло излучателями (не направлять их непосредственно на кишечник). Во время операции проводят теплые (не горячие) ирригации брюшной полости, подогревают н увлажняют ннгали-руемую газовую смесь.
Сохранение жидкостного баланса крайне важ-
742 Анестезия в педиатрии
но при абдоминальных операциях. Темпы внутривенных инфузнй определяются комплексом факторов, в том числе текущей потребностью, исходным дефицитом и происходящей потерей жидкости (табл. 20.2). Новорожденные, младенцы в состоянии стресса, пациенты с выявленной гипогликемией, а также получавшие перед операцией глюкозу нуждаются в ннфузнях 5—10 % декстрозы во время операции под контролем уровня глнкемни. Обычно для поддержания волемни вводят декстрозу D5_,e с 0,2 % NaCI (4 мл/кг/ч). Многие анестезиологи прн наркозе у детей с нормальной функцией почек ограничиваются инфузией только раствора Рингера, что снижает затраты и не создает риска гиперглнкемни.
У пациентов с предполагаемой значительной кровопотерей при операции определяют гематокрит (см. рис. 20.2) и рассчитывают максимально допустимый объем кровопотери (МДОК). Острая кровопотеря должна точно измеряться и дополнительно замешаться из расчета 3 мл балансированного солевого раствора на 1 мл потерянной кровн в пределах МДОК. При явной необходимости в трансфузии исключают введение дополнительных растворов, сохраняя контроль за возмещением кристаллоидов. Эрнтроцнтную массу фильтруют, подогревают и вводят в количестве, обеспечивающем волемню, поддержание жизнедеятельности органов и приемлемого уровня гематокрита. Количество переливаемой кровн также зависит от имеющегося максимального объема крови от одного донора. Необходимо свести к минимуму трансфузии от разных доноров. Объем замещаемой кровн может оказаться больше величины кровопотери, так как необходимо ориентироваться на показатели гематокрита, поднимая нх до 45—48 %. Повторные определения гематокрита во время операции помогают в этих расчетах. Определение показателей гемокоагуляции показано в тех случаях, когда острая кровопотеря оказывается выше расчетного объема кровн. Переливаемая недоношенным младенцам кровь должна предварительно облучаться для исключения реакций "трансплантат против хозяина".
После операции эидотрахеальная трубка не извлекается вплоть до полного пробуждения пациента, восстановления спонтанного дыхания, нормализации температуры тела и разрешения мио-релаксацнн. Концентрация наркотиков и ингаляционных анестетиков прн этом падает до низкого уровня н не препятствует вентиляции. Длительная респираторная поддержка необходима пациентам с большими разрезами, тяжелым сепсисом, при нестабильной функции сердечно-сосудистой системы и с нарушениями со стороны ЦНС. В подобных ситуациях вполне обосновано решение о продлении действия мнорелаксантов
н наркотиков. Лечение таких больных должно проводиться в ОИТ, где обеспечены интенсивная управляемая вентиляция н циркуляторная поддержка.
