Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Изучение нормальной моторики желудка, так же как и ее аномалий при обструкции или при иной патологии, сопряжено с большими трудностями. Стандартом анестезиологической практики стало обеспечение достаточного периода голодания перед операцией н возможности его модификации при плановых и неотложных операциях | J5, 36\. Патология или возбужденное состояние ребенка могут существенно замедлить опорожнение желудка вне зависимости от сроков последнего перед операцией приема пиши. Поэтому анестезиолог должен проводить наркоз у всех детей так, будто бы имеет место наполненный желудок. У большинства детей без признаков обструкции желудочно-кишечного тракта вероятность сохранения твердой или жидкой пиши в желудке тем меньше, чем более длительное время прошло с последнего кормления ребенка. Но. с другой стороны, слишком продолжительное лишение питья предрасполагает к дегидратации и гипотензии во время введення в наркоз. Тактика ведення детей в подобной ситуации должна быть индивидуализированной и учитывать конкретные обстоятельства (см. гл. 5).
Предоперационная подготовка состоит в установлении диагноза (заподозренного или доказанного) в сочетании с разумными действиями. Усилия должны быть напраалены на одновременное выполнение обоих этих заданий. Восстановление нормальной гидратации необходимо перед большинством операций иа брюшной полости. Исключением являются неотложные операции по поводу острого кровотечения, нарушения кровотока или некротических изменений кишечника. Требуется интенсивный мониторинг артериального и центрального венозного давлений, уста-
новка мочевого катетера для контроля за выходом мочн. Введение назогастральной трубки устраняет растяжение желудка и облегчает дыхание. Дополнительная антибиотикотерапия часто необходима. Восстановление внутрисосуд истого объема и сердечного выброса обычно требует переливания продуктов крови, растворов коллоидов и кристаллоидов, а также введения ииотроп-ных препаратов.
Особого внимания требуют отдельные аспекты введения и поддержания анестезии при абдоми-нальных операциях. Наркоз является методом выбора почти во всех случаях, за исключением глубоко недоношенных младенцев, которым предпочтительнее проводить регионарную анестезию без премеднкацни. Вполне возможно и сочетанное применение обоих методов обезболивания. Эпидуральная анестезия (каудальная или поясничная) часто выполняется сразу после введения в наркоз, что позволяет уменьшить потребность в анестетиках, снять стрессовые реакции и обеспечить послеоперационную аиалге-зию. Регионарная анестезия может оставаться единственным методом обезболивания на завершающем этапе операции. Эпидуральные методы обезболивания противопоказаны при гиповолемии, кровоточивости, инфекции (обшей или локальной), при аномалиях развития в области поясницы, а также при несогласии родителей. Морфин или фентанил без консервантов могут быть назначены дополнительно к локальным анестетикам (см. гл. 12). К сожалению, при каудальном подходе для обезболивания абдоминальных операций необходимы значительные объемы местных анестетиков. Некоторые операции на нижнем илн среднем отделе брюшиой полости могут быть выполнены при введении 0,2 % бупивакаина в дозе 1,25—1,5 мл/кг [37\. Поясничный метод эпидуральной анестезии требует введения меньших объемов локальных анестетиков (0,5— 0,75 мл/кг) и более пригоден при операциях на верхних отделах брюшной полости. Установка поясничного или каудального катетера обеспечивает также и длительную аналгезию в послеоперационном периоде.
Выбор метода введения в наркоз и создание условий для эидотрахеальиой интубации обычно зависят от тренировки, опыта и компетентности анестезиолога, но определенную роль при этом играют отдельные специфичные для абдоминальных операций факторы. Пациенты поступают на подобные операции часто с уже устаиовлениыми внутривенными катетерами, что облегчает выполнение внутривенного наркоза пеитоталом по
740 Анестезия в педиатрии
4—6 мг/кг, пропофолом 2—3 мг/кг или кетами-иом 1—2 мг/кг. Ингаляционный метод введения в иаркоз с помощью галотаиа предпочтителен у достаточно гидратированных больных при отсутствии внутривенного катетера. Повышенная опасность аспирации желудочного содержимого делает необходимой интубацию трахеи во всех случаях, за исключением отдельных диагностических вмешательств и плановых операций по поводу грыжи. Интубация бодрствующего ребенка проводится в отдельных случаях при подозрении на анатомические аномалии верхних дыхательных путей, при выраженной дебильности и переполненном желудке. Перед ларингоскопией таким больным проводят избыточную оксигенаиию с помощью маски. Аэрозоль локального анестетика обычно применяют вначале, а затем проводят интенсивную оксигеиацию с помощью маски в течение 30—60 с, это облегчает выполнение нн-тубаиии. Описано применение одновременной оксигенацин во время ларингоскопии [38\. Ассистент, фиксируя грудь и расправляя плечи ребенка, облегчает выполнение иитубацни.
Быстрый и последовательный метод введения в наркоз, предпочитаемый большинством анестезиологов, предусматривает предварительное насыщение кислородом через маску, внутривенное введение атропина (детям младшего возраста), использование пентотала или кетамина вместе с миорелаксантами короткого действия (сукцинилхолин по 1—2 мг/кг). Придавливание перстневидного хряща необходимо во время введення в наркоз н интубации трахеи. Действие препаратов в полной мерс наступает спустя некоторое время. Опасность регургитации желудочного содержимого повышается у частично анестезированных н не полностью обездвиженных пациентов во время выполнения ларингоскопии. Заменой сукци-иилхолина могут служить недеполярнзующие миорелаксанты типа мнвакуриума 0,2 мг/кг, ро-куроииума 0,1—0,4 мг/кг, атракуриума 0,5 мг/кг или векурониума по 0,1 —0,2 мг/кг. Повышенные дозы рокурониума и векурониума (0,4 мг/кг) вызывают надежную релаксацию, хотя и не столь быструю, как сукцинилхолин. Продолжительность действия высоких доз векурониума (60— 90 мин) вполне достаточна для выполнения кратковременных операций.
