Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
тация, а также персистируюший желудочно-пищеводный рефлюкс имеют место у многих вполне нормальных новорожденных, но нх сохранение спустя 6 нед после рождения рассматривается как явная патология. Подтверждением этого служат часто развивающиеся у таких пациентов приступы апноэ, пароксизмальный кашель, пневмонии, ларингоспазм и хрипы [21]. Медикаментозные воздействия н антирефлюксные хирургические вмешательства могут устранить подобные нарушения. Поверхностный ингаляционный наркоз без применения миорелаксантов не устраняет функционирование НПС, подтверждением чего служат величины pH в пищеводе \22\. Однако углубление наркоза значительно снижает остаточный тонус этого сфинктера. Деполяризующие миорелаксанты не всегда повышают давление в желудке (23, 24\, но прн любой величине положительного градиента давлений вполне возможно преодоление создаваемого этим сфинктером препятствия [25]. Потенциально наиболее опасным является повышение внутрибрюшного давления в ответ на ларингоскопию прн недостаточной анестезии и неполном параличе диафрагмы, но прн выключении функции НПС. Подобная ситуация обычно не возникает прн достаточно глубоком наркозе и назначении миорелаксантов, умелом придавливанин перстневидного хряща и проведении ларингоскопии через промежуток времени, достаточный для наступления действия миорелаксантов.
Сроки опорожнения желудка весьма различны у новорожденных, у младенцев и детей. Содержимое желудка представлено жидкостью, перевариваемыми и неперевариваемыми плотными веществами, н это необходимо учитывать анестезиологу. Время полувыведения чистого физиологического раствора у пациентов с сохраненной проходимостью равно 10—20 мин. Пассаж перевариваемых плотных вешеств зависит от их величины, калорийности, плотности, от pH и химического состава. Сложные жнры и жирные кислоты задерживаются в желудке на 6—7 ч. Плотные и крупные вещества должны при этом измельчиться и размягчиться. Неперевариваемые продукты типа семя и и фруктовых косточек под влиянием усиленной перистальтики проталкиваются к выходу из желудка. Боль, страх, возбуждение, травма, сепсис и наркотики замедляют или полностью останавливают опорожнение желудка.
Большой интерес вызывают возможности фармакологического воздействия на кислотность желудочного содержимого н сроки опорожнения желудка с целью снижения опасности легочной аспирации содержимого желудка н устранения тошноты н рвоты в послеоперационном периоде (табл. 20.1). Циметидин н ранитидин снижают секрецию в желудке, а антациды повышают pH
Анестезия при абдоминальных операциях 737
Рис. 20.2. Патофизиологический каскад при инфаркте желудочно-кишечного тракта. Указаны обычные факторы снижения перфузии кишеч-
Деощратация
содержащейся в нем жидкости. Эти сдвиги снижают тяжесть аспирационной пневмонии, если она все же возникнет. Метоклопрамид, как считается, ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус НПС и уменьшает тошноту, но большие дозировки этого препарата могут спровоцировать
| ТАБЛИЦА 20.1 |
ВЛИЯНИЕ ОБЫЧНО НАЗНАЧАЕМЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Давление ни время ООО* pH содер
же пищевода рожмиия жимого
желудка желудка
Атропин, глико- і Т 0
пиролат
Неостигмин, эд- Г т 0
рофониум
Мидазолам 0 0 0
Пентотал і о/; 0
Наркотики и 0
Сукцинилхолин t 0 0
Атракуриум 0 0 0
Панкурониум t 0 0
Галотан, изо В зависимо і 0
флуран сти ОТ ДОЗЫ і
Антациды т т It
Метоклопрамид t tt 0
Циметшик, ра- і 0 t
нитидин
Обоз наче и и я: t — усиление эффекта; 4 — ослабление эффекта; 0 — отсутствие эффекта.
Данные из Brock-Utne и Downing [25] и Nimmo [76).
экстрапнрамндальные нарушения. Клиническое значение описанных препаратов остается невыясненным. Тошиота и регургитация весьма редко возникают при плановых операциях у нормальных детей, поэтому весьма трудно обосновать необходимость профилактического применения указанных выше препаратов при всех подобных операциях. Однако оии становятся необходимыми при определенных обстоятельствах, например у ребенка с полным желудком и анамнестическими указаниями на гастропищеводный рефлюкс (ГПР). Фармакологические вмешательства не рекомендованы перед плановой операцией у сопротивляющегося ребенка, достаточное время перед этим не получавшего пшци.
Обшее количество принятой пиши и выделенных фекалий легко подсчитывается, чего нельзя сказать о количестве жидкости, секретнруемой слюнными железами, слизистой оболочкой желудка, печенью, поджелудочной железой н кишечником при разведении и переваривании принятой пншн- К каждому миллилитру проглоченной жидкости добавляется около 5 мл секрета-руемой, особенно при прохождении по двенадцатиперстной кишке. Эта жидкость затем всасывается в проксимальном отделе тошей и подвздошной кишки. Большое количество жидкости абсорбируется и в толстом кишечнике, в результате чего с фекалиями уходит ие более 0,1 мл от каждого 1 мл проглоченной жидкости. После острой диареи или интенсивной подготовки толстого кишечника к операции этот концентрационный механизм может угнетаться, что способно привести к скрытой дегидратации. Возмещение
