Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
тозном фиброзе проводят трансплантацию сердца и легких единым блоком.
Больнме данной группы нуждаются в дополнительной оксигеиации, так как обширное поражение легких вызывает у них состояние гипоксемии. Имеющаяся у больных дыхательная недостаточность проявляется также гиперкапиией в покое. Эхокардиография и/или катетеризация сердца позволяют судить о функции правого сердиа и давлении в легочной артерии. Пробу с физической нагрузкой можно выполнить для оценки степени снижения уровня кислорода в артериальной крови при усиленном его потреблении. Вопрос о необходимости кардиопульмонального шунтирования во время операции должен быть решен заранее с учетом сложностей патофизиологических сдвигов в результате основного заболевания и дополнительной нагрузки от самого хирургического вмешательства.
Проведение анестезии
Современная техника консервации легкого обеспечивает его сохранность не более 6 ч в условиях ишемии. Поэтому данное вмешательство рассматривается как неотложное и требующее четкого взаимодействия между бригадами, получающими орган и трансплантирующими его. Пациента вызывают из дома, срочно обследуют в отношении сдвигов, произошедших после предыдущего осмотра, и готовят к наркозу и операции. Период предоперационного голодания обычно бывает недостаточно продолжительным. П ре меди кация, необходимая у возбужденного ребенка или подростка, проводится с учетом ограниченных легочных резервов. В большинстве случаев необходима дополнительная оксигенация, даже во время транспортировки в операционную.
Реципиента доставляют в операционную и налаживают обычный неинвазивиый мониторинг. В связи с дыхательной недостаточностью предварительную ги перо кс иге нацию и вводный наркоз предпочтительнее проводить в полулежачем положении. Применяют быстрое последовательное введение в наркоз после адекватного насыщения кислородом. Использование кетамина нежелательно, так как у большинства пациентов имеется повышенное сопротивление в легочных сосудах. Подбор анестетиков и их дозировок должен быть особенно тщательным, чтобы исключить избыточное подавление фуикиии правого желудочка. В большинстве случаев операция трансплантации предусматривает период вентиля ни и лишь одного легкого, когда особое внимание необходимо уделять ее адекватности. У подростков для этого применяют двухпросветиую эндотрахе-аяьную трубку, а у детей младшего возраста прибегают к блокаде бронха. Фиброброихоскопия
24 - 998
724 Анестезия в педиатрии
помогает правильно установить как двухпросвет-ную трубку, так и блокатор бронха при проведении однолегочной вентиляции. При этом возникает повышенный риск пневмоторакса, особенно у пациентов с эмфиземой или легочными буллами. Управляемая вентиляция должна выполнять-ся с минимальным давлением в дыхательных путях, не допускать возникновения "воздушных ловушек” и обеспечивать достаточные величины Picoj- При внезапном ухудшении гемодинамики в первую очередь следует думать о возникновении напряженного пневмоторакса.
Рутинный мониторинг при операциях включает контроль артериального давления, ЦВД и мочевой катетер. Катетеризация легочной артерии, считающаяся необходимой прн трансплантации легкого у взрослых, применяется только у подростков н детей старшего возраста. Должен быть обеспечен надежный доступ к сосудам для введения достаточных объемов жидкости. Может потребоваться контроль газового состава в конце дыхательного объема, а также мониторинг газового состава артериальной крови. Стабильная ге-ыодинамнка во время наркоза обеспечивается применением умеренных доз опиоидов, небольших количеств бензодназепнна и миорелаксан-тов. Переносимость малых доз ингаляционных анестетиков зависит от состояния функциональных резервов мнокарда. Эпидуральная аналгезия через катетер, установленный в поясничном илн грудном отделе эпилурального пространства, приносит облегчение в послеоперационном периоде. Проведение наркоза прн трансплантации сердца — легких или только легких должно быть индивидуализнровано в зависимости от особенностей пациента и от самой операции. Первоначальное укладывание пациента зависит от типа выполняемой операции. Положение на боку предпочтительно прн трансплантации одного легкого, лежа на спнне с рукой, заведенной за голову, откинувшись, предпочтительнее при пересадке блока сердце — легкие илн обоих легких. Правильность положения эидотрахеальной трубки прн вентиляции одного легкого необходимо контролировать после перекладывания пациента. Необходим особый мониторинг жидкостного режима. Кровопотеря при данных операциях обычно бывает небольшой, поэтому предпочтительнее вводить коллоидные растворы, чтобы уменьшить выход жидкости в пересаженное легкое. В некоторых центрах обычно назначают почечные дозы дофамина для лучшего выхода мочн.
Переносимость одиолегочиой вентиляции имеет важное значение для больных, подвергающихся трансплантации одного легкого [108[. Именно способность поддерживать достаточную оксигенацию артериальной крови и общую гемодинамику при вентиляции одного легкого и пе-
режатии легочной артерии определяет возможность обойтись без кардиопульмонального шунтирования. Основой стратегии ведения таких пациентов является увеличение кислорода в ингаляционной смесн, повышении минутного объема вентиляции и применение PEEP. Использование СРАР/РЕЕР коллабированного легкого не дает эффекта, так как легочная артерня и бронхи этого легкого пережаты прн проведении пульмонэк-томнн. Пережатие соответствующей ветви легочной артерии приводит к значительному повышению сопротивления в сосудах малого круга, давления в легочной артернн, что может вызвать дисфункцию правого желудочка. Необходимо осторожное назначение сосудорасширяющих средств (простагландина Е,, нитроглицерина, нитропрусснда). Недостаточная оксигенация или избыточное увеличение давления в системе легочной артерии служат показанием для частичного кардиопульмонального шунтирования иа уровне бедренных сосудов. Оценка реакции пациента на изменения гемодинамики и вентиляции при пульмонэктомии требует полного взаимопонимания между бригадами хирурга и анестезиолога, адекватного доступа к крупным сосудам для введения сосудосуживающих илн сосудорасширяющих препаратов н постоянной готовности к наложению кардиопульмонального шунтирования.
