Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Проведение анестезии
Анестезиологические приготовления к трансплантации сердца могут быть самыми спешными в связи с коротким сроком выживания трансплантируемого сердца. Часто иа все предоперационное обследование, подготовку пациента и операционной отводится всего 4—6 ч, имеющихся до поступления донорского органа. Из-за ограниченности сроков операцию часто начинают еще до этого. Первостепенным фактором подготовки к наркозу является немедленная готовность к введению медикаментозных средств, поддерживающих угасающую работу сердца и тонус сосудистой системы \1Щ. Эпинефрин, дофамин, добутамии, изопро-тереиол, нитропруссид и нитроглицерин должны быть под рукой перед введением в наркоз, а дозировки этих препаратов следует точно рассчитать для каждого конкретного ребенка.
По согласованию с хирургом, проводящим трансплантацию, пациента переводят в операционную незадолго до ожидаемой доставки донорского органа. Пациент, зависящий от назначения инотропных средств или от кислорода, транспортируется в операционную с соответствующим оборудованием и под адекватным мониторингом. Последний включает пульсоксиметрию, ЭКГ, неинвазивное определение артериального давления и прекардиальный стетоскоп. Все соответствующие приспособления устанавливаются перед введением в наркоз. Внутривенный катетер вводят также до начала иаркоза, что обеспечивает более легкое введение в наркоз и возможность немедленного поступления сосудисто-активных средств. В противном случае ингаляционный метод индукции галотаиом или закисью азота устраняет стресс у ребенка, связанный с установкой внутривенного катетера 1101]. После введения в наркоз налаживают остальное мониторинговое оборудование: температурный зонд (пищеводный, ректальный, ушной, назофарингеальный), прямое определение артериального давления, ЦВД, капнография и мочевой катетер. В зависимости от состояния легочного кровотока у ребенка катетер в легочную артерию может быть введен после имплантации донорского сердца.
Сердечные резервы у пациента, нуждающегося в трансплантации, в лучшем случае находятся иа крайне низком уровне. Сократительная способность миокарда особо восприимчива к влиянию анестетиков, сдвигам кислотно-оснбвного баланса или газового состава, к изменению состава электролитов и аритмическим воздействиям. Резкие изменения пред- или постнагрузки могут иметь роковые последствия для легочного и общего кровотока. Премедикация должна быть сведена к минимуму и при необходимости проводиться в условиях мониторинга. Неотложность всей процедуры пересадки сердца диктует необходимость быстрого введения в иаркоз. Внутривенно вводят атропин 20 мкг/кг, кетамин 1— 2 мг/кг и сукдинилхолии I мг/кг после достаточной оксигенацин и при надавливании на перстневидный хрящ. Колебания давления в легочной артерии, наблюдаемые при этом у взрослых, могут отсутствовать у детей при условии адекватной вентиляции и нормального содержания двуокиси углерода в артериальной крови. Альтернативный метод введения в наркоз заключается в назначении опиоидов (фентанил 50—100 мкг/кг или су-фентанил 10 мкг/кг) и панкуроииума 0,1 мг/кг [ 102]. Мощные ингаляционные анестетики обычно не применяют, если в них не возникает кратковременная необходимость иа этапе введения в наркоз. Возможно применение амиестических дозировок бензодиазепииа. В каждом трансплантационном центре разработан определенный порядок применения одного илн более нммуносу-прессантов, вводимых уже в операционной. Анестезиолог должен знать этот порядок, иметь в своем распоряжении соответствующие препараты, регистрировать их введение и сообщать о времени их назначения при переводе пациента после операции в ОИТ.
Операцию начинают после введения в иаркоз, установки дополнительного мониторинга и сосудистого доступа. У детей с врожденными пороками сердца обычно проводят срединную стерното-мию. При плотных сращениях сердца с окружающими структурами возможно значительное кровотечение. Поэтому необходим адекватный доступ к сосудам, позволяющий быстро переливать значительные объемы и замещать кровопотерю. Может потребоваться наложение бедренного шунта. У новорожденных и детей младшего возраста трансплантацию сердца проводят с остановкой циркуляции, а у детей более старшего возраста прибегают к гипотермин с кардиопульмональным обводным шунтированием. После наложения анастомозов начинают согревание пациента и прекращают работу кардиопульмонального обводного шунта. Особого внимания требует снижение легочного сосудистого сопротивления, для этого проводят легкую гипервентиля-
722 Анестезия в педиатрии
цию, адекватную оксигенацию и профилактику ацидоза. Правый желудочек донорского сердца может иметь ограниченные функциональные резервы из-за предшествующих нарушений легочной циркуляции, и его работа быстро нарушается при избыточном повышении сопротивления кровотоку в сосудах легких. В подобных ситуациях показано назначение простагландина Е, или ам-риона. При падении обшего артериального давления необходимо дополнительное введение сосудосуживающих средств.
Различные типм аритмии нередко возникают на раннем этапе работы пересаженного сердца после отключения обводного шунтирования. На ЭКГ отмечается появление двух зубцов Р, отражающих работу донорского сердца н оставшихся участков предсердия реципиента. Эффективными остаются сигналы из донорского атриовентрикулярного узла. В связи с денервацией трансплантированного сердца отсутствуют барорецепторные рефлексы, и частота сердечных сокращений определяется концентрацией катехоламинов, циркулирующих в крови; это изменяет обычную работу синусного узла. Весьма важно, что проводящая система донорского сердца реагирует на препараты хронотроп ного действия. Подтверждение ее электрической активности можно получить при непосредственном наблюдении за открытым сердцем. В случаях синусового ритма может потребоваться введение изопротереиола или временное регулирование для обеспечения постоянного ударного объема. Бета-эффект нзо-протеренола может вызвать снижение общего артериального давления, что потребует назначения дополнительных препаратов для поддержания циркуляции.
