Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
720 Анестезия в педиатрии
Показания
Трансплантация сердца у детей проводится прн его врожденной или приобретенной патологии. Успехи трансплантологии изменили показания к пересадкам у новорожденных, младенцев и детей. Трансплантация сердца особенно показана при врожденных аномалиях, ие поддающихся обычным методам хирургического вмешательства, а также в условиях, когда подобные вмешательства дают неудовлетворитеяьиые результаты (иапример, при синдроме гипоплазии левого сердца). Врожденные аномалии или приобретенные поражения сердца способны вызывать состояния необратимой дисфункции кардиального насоса, когда трансплантация становится единственной возможностью продлить жизиь ребенку. Дополнительными показаниями для трансплантации являются случаи кардиомиопатни, развившиеся в результате ишемии, вирусной инфекции, химиотерапии или под влиянием крипто-геииых факторов. Относительными противопоказаниями к трансплантации сердца считаются активная инфекция, неврологические нарушения, изменения функции других органов, гяавиым образом поражения сосудов легких с необратимой легочной гипертензией. Дети, отобранные для трансплантации сердца, вынуждены ожидать подходящего донорского органа. Совместимость последнего контролируется по размерам, группе крови и по антигенам локуса HLA. По даииым Объединенной сети распределения органов, получение и распределение детских донорских органов в настоящее время хорошо налажено и контролируется. Однако смертность детей в ожидании подходящего органа еше остается значительной.
Результаты
Сроки ожидания сердца бывают относительно непродолжительными [94\. В течение 30 дней ожидания сердца оставались жнвыми 93 % детей, а после 90 дней ожидания — 81 %. Серьезные осложнения за время ожидания трансплантата развились у 38 % пациентов со структурно нормальным сердцем, в то время как при врожденных аномалиях сердца подобные осложнения наступили всего в 9 % случаев.
Ранняя смерть после трансплантации сердиа наступает в 8 % случаев и наблюдается одинаково часто у взрослых и детей [95]. В течение ] года после пересадки выживают около 80 %, а в течение 5 лет — 70 % оперированных. К числу факторов риска, снижающих сроки выживания, от-
носятся возраст донора, а также половая несовместимость донора и реципиента. По данным одного из исследований, в течение I года после трансплантации выжили 90 % пациентов, а после
6 лет наблюдения остались в живых 78 % пациентов с трансплантированным сердцем \96\. Наиболее частыми причинами смерти были острое отторжение трансплантата, лимфопролиферативные заболевания и инфекции. Повышенное сопротивление сосудов малого круга, существовавшее до пересадки, не служило прогностическим признаком ранней или поздней смерти [97\. Среди поздних осложнений трансплантации сердца преобладали поражения коронарных артерий (преимущественно сопровождавшие инфекцию цитомегаловирусамн и С-гепатитом), а также онкологические заболевания и другие инфекции [98\. Вероятность развития лимфопролиферативных заболеваний повышалась в 10 раз у пациентов, не инфицированных вирусом Эпштейна — Барр до трансплантации, но приобретавших эту инфекцию после нее 199\.
Патофизиология
Дети, ожидающие трансплантации сердца, обычно страдают от сердечной недостаточности н вторичных нарушений функционирования ряда других органов. Степень нарушения сердечной деятельности зависит от множества врожденных и приобретенных факторов, вызывающих необходимость трансплантации.
Ортотопная трансплантация сердца новорожденным показана для лечения синдрома гипоплазии левой половины сердца. После проведения реаннмаиин и уточнения диагноза ребенку вводят простагландин Е, для поддержания кровотока по артериальному протоку и лучшему обеспечению обшей перфузии. Механическая вентиляция может стать необходимой для нормализации кислотно-основного баланса, поскольку ацидоз оказывает крайне неблагоприятное влияние иа сопротивление в сосудах легких. Кардио-миопатия служит показанием для введения ино-тропиых средств, поддерживающих работу слабеющего сердца, соответствующего внимания требует регулирование внутрисосудистого объема. Патологические изменения сосудов легких с легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка могут развиваться у детей младшего возраста с врожденными или приобретенными поражениями (см. гл. 18).
Перед выполнением трансплантации необходима тщательная оценка состояния сердечной деятельности и ее резервов, а также функциональных возможностей других систем и органов, включая психосоциальный статус пациента. Учитываются данные ЭКГ, эхокардиограмм, катете-
Анестезия при трансплантации 721
ризации сердца и результаты предшествующего лечения. Анестезиологу необходимо познакомиться со всеми собранными сведениями, чтобы возможно больше знать о функционировании остальных органов реципиента. Особенно важно правильно ориентироваться в состоянии легочной циркуляции и зависимости ребенка от проходимости артериального протока, его влияния на общую и легочную перфузию. Необходим точный учет результатов применения ииотропиых, хроиотропных и антнаритмических препаратов.
