Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Продолжительная артериовенозиая гемофильтрация
Острые н хронические поражения печенн могут сопровождаться почечной недостаточностью. У некоторых пациентов оиа бывает тяжелой, несмотря на попытки поддерживать выделение мочи с помощью почечных дозировок дофамина и диуретиков. Вмешательства типа гемодиализа и продолжительной артерновенозной гемофильтра-цин/диалнза (ПАВГ/Д) становятся необходимм-ми при развитии гиперволемнн, гиперкалиемии, метаболического ацидоза или симптомов уремии, не уступающих обычным методам медикаментозной терапии. Обычный гемодиализ обеспечивает быструю коррекцию большинства ыетаболиче-скнх отклонений, вызываемых почечной недостаточностью, но для него необходимы специализированный персонал и соответствующее оборудование. Кроме того, данный метод провоцирует значительную гемодинамическую нестабильность. В противоположность этому метод ПАВГ/Д обеспечивает более постепенную коррекцию метаболических нарушений при менее резких сдвигах гемодинамики. Методика ПАВГ/Д была применена у нескольких групп больных, направленных на трансплантацию печени. В одной нз серий этих наблюдений метод ПАВГ/Д, примененный во время трансплантации, снижал частоту кардиопульмональных осложнений в пострепер-фузионном и послеоперационном периодах. Метод ПАВГ/Д также был испытан при ведении больных СПН, сопровождающейся олигуриче-ской формой почечной недостаточности. С его помощью удалось надежнее контролировать гемодинамику и ВЧД, чем при периодическом проведении гемодиализа. Поскольку метод ПАВГ/Д не трабует специализированного персонала и сложного оборудования, его можно проводить у постели больного в отделении интенсивной терапии. У больных олигурнческой формой почечной недостаточности, нуждающихся в трансплантации печени, ПАВГ/Д можно прово-
Анестезия при трансплантации 715
дить во время операции. При этом улучшаются возможность регулировать объемный статус и состав электролитов на протяжении всего периода операции. Эффективность этого метода ПАВГ при трансплантации печени подтверждена также у младенцев и детей.
Показания
Трансплантация почки является оптимальным методом лечения для детей с хронической почечной недостаточностью (ХНП) и конечной стадией почечного заболевания (КСЗП). Более узкие показания для трансплантации почки включают: 1) симптомы уремии, ие поддающиеся коррекции диализом; 2) недостаточные развитие и прибавка в массе тела, несмотря иа усиленное питание; 3) задержка психомоторного развития и 4) тяжелая остеодистрофия иа почве почечной патологии [ 73]. Гемодиализ вполне возможен и у детей, однако трансплантация почки более предпочтительна, поскольку обеспечивает иа длительные сроки благоприятные возможности для нормального роста, активности и успешного развития. По данным статистики, частота КСЗП среди населения в возрасте 0—19 лет достигает 15 на 1 мяи [ 74]. Число больных детей с КСЗП увеличивается с возрастом. Мальчики страдают чаще девочек, что связано с более частым возникновением у них врожденных урологических аномалий. Этиология процессов, приводящих к КСЗП и соответственно к необходимости пересадки почки, также неодинакова в разных возрастных группах. Врожденные аномалии (дисплазия/аплазия почек, обструктивная уропатня, сложные урогенитальные пороки развития, врожденный иефроз) являются наиболее частыми показаниями для трансплантации почек у детей в возрасте до 5 лет 175\. У детей старше 5 лет иа первый план выходят гломерулонефрит (например, фокальный гломерулосклероз, мембранопролиферативный гломерулонефрит) и рецидивирующий пиелонефрит. По данным объединенного исследования по трансплантациям почек у детей в Северной Америке, за период с 1987 по 1998 г. было проведено более 6500 операций по пересадке почек у детей. Из иих в 46 % случаев это были дети старше 12 лет, в 34 % — дети 6—
12 лет, в 15 % — дети 2—5 лет и только в 5 % -дети младше 2 лет (74\.
Наличие активной инфекции и злокачественной патологии является противопоказанием для трансплантации почек [76, 77). Относительными противопоказаниями считаются отставание психического развития, несоблюдение элементарных
требований терапии и аномалии мочевыводящих путей. Степень тяжести этих факторов должна быть подвергнута дополнительному анализу, прежде чем соответствующего ребенка можно будет включить в списки подлежащих трансплантации почки (78]. Оценка степени задержки психического развития осложняется из-за энцефалопатии, являющейся спутником уремии. Подростки с хронической патологией нередко уклоняются от медикаментозной терапии, в том числе и от иммуносупрессивной, что приводит к отторжению трансплантата и развитию органной недостаточности [7$—80[. Опухоль Вильмса относится к числу наиболее частых проявлений злокачественной патологии у больных КСЗП. Трансплантация почки у таких пациентов должна проводиться лишь после успешного лечения опухоли и через промежуток времени, достаточный для исключения ее решшива няи персистирования [ 78\. Предшествующие операции иа мочевом пузыре, восстанавливающие его размеры и функции, ие служат противопоказанием для пересадки, но они должны предшествовать самой трансплантации.
