Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 613

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 607 608 609 610 611 612 < 613 > 614 615 616 617 618 619 .. 1012 >> Следующая

планируемой хирургической тактики. Не публиковались результаты рутинного использования ВВОШ у детей и взрослых. Использование ВВОШ часто определяется опытом и скоростью работы хирурга. Если опытный хирург может быстро имплантировать печень, то не возникает нужды в ВВОШ. Дети обычно неплохо переносят беспеченочный этап трансплантации. Выше уже отмечалось, что артериальное давление остается иа удовлетворительном уровне, несмотря иа резкое снижение предиагрузки во время пережатия вей.
Сведения о преимуществах использования ВВОШ остаются противоречивыми. По материалам некоторых исследований, метод ВВОШ приводит к удлинению беспечеиочиого этапа операции и повышенной потребности в крови. При этом показатели выживания оказались одинаковыми как при использовании ВВОШ, так и без него. Результаты одного исследования показали преимущества временного портокавальиого шунтирования перед методом ВВОШ [77]. В другом исследовании отмечено улучшение функции почек у пациентов, оперированных с применением ВВОШ [72].
Скоротечная печеночная недостаточность
Скоротечная печеночная недостаточность (С ПН) имеет место в тех случаях, когда развитие энцефалопатии происходит в течение 8 иед после появления признаков заболевания печени у пациентов с ранее нормальной ее функцией. У детей этот интервал бывает гораздо короче, часто меиее 2 иед. Энцефалопатия может прогрессировать от 1 степени (легкая степень) до более тяжелых форм (II—III степень). Печеночная энцефалопатия IV степени (коматозное состояние) совпадает с развитием отека мозга. Церебральный отек и внутричерепная гипертензия являются непосредственной причиной осложнений и смерти больных со С ПН, поэтому многие гепатологи настаивают иа систематическом мониторинге и лечении отека мозга у больных с С ПН. Трансплантация печеин относится к методам лечения СПН. Анестезиолог должен правильно понимать патофизиологию СПН и в соответствии с этим строить план ведения наркоза у пациента.
Ребенок, поступивший в центр трансплантации с СПН и энцефалопатией II или 111 степени, нуждается в интенсивном и иивазивиом мониторинге. При прогрессировании энцефалопатии могут утрачиваться защитные рефлексы с дыхательных путей, что делает необходимой интубацию трахеи до развития коматозного состояния. Использование миорелаксантов и седативных препаратов при введении ЭТТ существенно затрудняет проведение последующего иеврологиче-
714 Анестезия в педиатрии
ского обследования. Состояние сознания н мониторинг внутричерепного давления остаются единственными возможностями оценить неврологический статус пациента и выраженность отека мозга. Компьютерная томография позволяет судить об изменениях размеров желудочков мозга н о сглаженности борозд, представляющих собой раиине симптомы отека мозга. Компьютерные исследования повторяют с промежутками 12— 24 ч, несмотря на сложности с транспортировкой таких пациентов. В противоположность этому мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) позволяет непрерывно оценивать степень внутричерепной гипертензии. Применяют многообразные мониторинговые приспособления для этой цели, в том числе субдурапьные и внутри -желудочковые катетеры, а также эиидурально устанавливаемые фнброоптические датчики. Значительный риск внутричерепного кровотечения, связанный с мониторингом ВЧД, требует строгой коррекции гемостаза, прежде всего ПВ, и прн показаниях — переливания СЗП. В некоторых случаях следует провести плазмаферез перед налаживанием мониторинга. Лечебные мероприятия по поводу повышенного ВЧД такие же, как н при данном состоянии любой другой этиологии. Это возвмшенное положение н прямая установка головы для облегчения венозного оттока, гипервентиля цня, назначение осмотических диуретиков (манннтол) и барбитуратов. Изменения ВЧД отражают сдвиги церебрального перфузионного давлення (разница между средним артериальным давлением н ВЧД); назначение средств сосудистого действия, повышающих артериальное давление, может потребоваться для улучшения общей циркуляции. Трансплантация печеии является эффективным методом лечения С ПН, а мониторинг ВЧД позволяет отбирать наиболее подходящих для этого кандидатов при получении донорского органа. Если имеется тяжелая внутричерепная гипертензия, не уступающая всем методам консервативной терапии, то пересадка печени такому пациенту может оказаться слишком запоздалым вмешательством, не устраняющим необратимых неврологических нарушений, вызванных длительным повышением ВЧД.
Повышение ВЧД может происходить во время трансплантации печенн. Нередко эти сдвиги четко коррелируют с изменениями общей гемодинамики и манипуляцияыи на печени. Преходящие подъемы ВЧД имеют место во время реперфузнн, онн могут сохраняться в постперфузионном и послеоперационном периодах. Анестезиологическое ведение больных СПН предусматривает контроль церебрального отека и ВЧД. Оптимальное положение головы и гипервентиляция продолжаются в операционной. Наркоз проводится ннфузией умеренных или повышенных доз опно-
идов, чтобы не допустить расширения сосудов от ингаляционных анестетиков. Одновременно вводятся небольшие дозы барбитуратов и низкие дозы нзофлурана (менее 0,5 МАС). Острые подъемы ВЧД во время операции устраняют дополнительным назначением барбитуратов и маннитола. Если ВЧД повышается на завершающем этапе операции, то назначение барбитурате» продолжают и в послеоперационном периоде вплоть до нормализации показателей ВЧД. Объективная оценка неврологического статуса больных СПН нз-за энцефалопатии и продолжительного назначения барбитуратов обычно может быть проведена лишь спустя несколько дней.
Предыдущая << 1 .. 607 608 609 610 611 612 < 613 > 614 615 616 617 618 619 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed