Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 683
достаточность левого желудочка могут затянуть и осложнить течение периоперационного периода \459]. Состояние миокарда ухудшают не только остаточная обструкция, ио и другие гемодина-мические нагрузки. Регургитация митрального клаиана может продолжаться во время операции, а регургитация аортального клаиана нередко возникает после вальвотомии. Ишемия миокарда обычно не усиливается после подобных операций. После устранения обструкции снижается постнагрузка, а инотропные препараты эффективнее улучшают функцию миокарда, особенно при небольшой аортальной регургитацин. Сопутствующая гипоплазия левого желудочка или митрального клапана задерживает восстановительный период и диктует необходимость применения терапевтических методов лечения \460\.
Синдром гипоплазии левых отделов сердца Патофизиология
Проблемы лечения больных с синдромом гипо-клазии левого сердца вызывают больше споров и противоречий, чем любая другая врожденная патология сердца. Этот порок, оставленный без лечения, однозначно приводит ребенка к гибели. Дебаты ведутся но вопросам проведения поэтапной паллиативной операции или трансплантации сердца новорожденному либо же только консервативной терапии [461—464\. Хирургическое лечение этого порока дает весьма различные результаты в отдельных лечабных центрах. Это во многом зависит от критериев отбора и оиыта операций, а также от клинического состояния новорожденного к моменту операции и степени гипоплазии структур левого сердца \465—469\.
Работа сердца при данном пороке представляет собой типичный пример функционирования при единственном общем желудочке, сопровождающийся к тому же тяжелой обструкцией левого желудочка. Анатомический спектр проявлений заболевания весьма велик, но крайняя по тяжести степень выраженности — это атрезия или глубокая гипоплазия аортального и митрального клапанов наряду с выраженным недоразвитием левого предсердия, желудочка и восходящей аорты. Восходящая аорта размером в 2—3 мм дает начало коронарным сосудам и сосудам головы, после чего сливается с аортальным протоком. После этого участка размеры аорты увеличиваются и обеспечивают циркуляцию в нижних участках тела. Легочные веиы впадают в уменьшенное левое предсердие, но кровь из них ие проникает в левый желудочек. Она перенаправляется в правое предсердие и заггем в правый желудочек,
где смешивается с венозной кровью нз общего круга и извергается в легочную артерню. Общий кровоток обеспечивается легочной артерией и шунтированием справа налево через открытый артериальный проток. Если в периоде новорож-деиности происходит сужение артериального протока, то резко снижается общий кровоток и кровь, извергаемая желудочком, направляется Преимущественно в легкие. Соотношение 0,/Qo становится неопределенным, так как величина 0о стремится к нуяю. Парадоксальными становятся и показатели P*Oj (от 70 до 150 мм рт.ст.), особенно прн явном метаболическом ацидозе. Расширение артериального протока под воздействием простагландина Е, восстанавливает общий кровоток, устраняет ацидоз, н величины Р„о, возвращаются к 40—60 мм рт.ст., характерным для соотношения QJQo от I до 2.
Проведение анестезии
Адекватная предоперационная подготовка с использованием простагландина Е„ коррекцией функции периферических органов и компенсацией метаболического ацидоза имеет решающее значение в проведении анестезии у больных с дайной патологией. Дополнительные преимущества дает разумное применение инотропных средств, улучшающих сердечный выброс и кровоснабжение периферических органов, в первую очередь почек. Однако задержка операции даже на несколько дней может привести к резкому снижению ЛСС с избыточным легочным кровотоком и снижением его в большом круге. Реконструктивная тактика предусматривает проведение двух или даже трех операций, конечной целью которых является воссоздание у ребенка 2—3 лет дуги аорты и циркуляции по типу Фонтена при единственном желудочке [461, 468, 470\. Первый этап реконструкции предусматривает анастомоз между легочной артерией и гипоплазированиой восходящей аортой (операция Норвуда) 1161]. Легочная артерия рассекается у бифуркации и создается ее анастомоз с восходящей аортой. Сама восходящая аорта рассекается таким образом, чтобы аорта и легочная артерия, сливаясь, отходили вместе от единого правого желудочка (так называемая новая аорта). Эта новая аорта соединяется с нормальным отделом естественной аорты с иомощью гомотрансплантата. Легочный кровоток создается с помощью модифицированной операции шунтирования по Блелоку — Тауссиг (диаметр шунта обычно 3,5—4 мм). Меж-предсердиую перегородку удаляют, обеспечивая свободный возврат венозной крови из легких и ее прохождение через трехстворчатый клапаи. Операция Норвуда применяется ие только при синдроме гипоплазии левого сердиа, но также и
•84 Анестезия в педиатрии
при других сложных пороках с единым желудочком и обструкцией общего оттока или гипоплазией 1477].
Тактика анестезиолога такая же, как и подробно описанная в отношении больных с общим желудочком (см. табл. 18.12). Ведение больных во время операции и после нее предусматривает внимательное регулирование ЛСС и ОСС, обеспечивая достаточный, но не избыточный кровоток в легких, адекватную общую и коронарную перфузию. Устья коронарных сосудов могут быть очень малы и располагаться крайне близко к линии швов, из-за чего даже незначительные нарушения гемодинамики способны ухудшить кровоснабжение миокарда. Больные плохо переносят препараты, снижающие функцию миокарда, возможно развитие регургитацин трехстворчатого клапана и недостаточности желудочка, что существенно задерживает восстановление после операции.
