Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Ведение анестезии
Модифицированная операция Фонтена является методом выбора при атрезни трехстворчатого клапана. Нередко вначале приходится прибегать к паллиативным операциям в ожидании улучшения легочного кровотока. Суживание легочной
артерии становится необходимым при избыточном кровотоке в легких. Шунт приходится создавать у детей с тяжелой гипоксемией из-за снижения легочного кровотока. Ведение наркоза и осложнения при шунтировании, суживании и модифицированной операции Фонтена описаиы ранее при обсуждении соответствующих вопросов. Возникают также и обычные осложнения, вызываемые гипоксемией и цианозом.
Транспозиция крупных артерий Патофизиология
При транспозиции крупных артерий правый желудочек сообщается с аортой (рис. 18.23). Почти у 50 % этих больных имеются ДМЖП и разная степень субпульмоиального стеиоза (см. рис. 18.23).
ПРАВЫЙ
ОТДЕЛ
СЕРДЦА
Потребление Oi 150 млЛиииАи* Способность
к потощчмю Од 20S шУя
ЛЕВЫЙ
ОТДЕЛ
СЕРДЦА
Давление
(мм рт.ст)
Насыщение Ог«% (есоержамие О* МЛ/Л>
Г
—і v * 10 I Желдочм
Легочный КрМОТОК ( j"| (іЛіинЛі*) 1----------------1
ЛЄГОЧИОЄСООДИСГОєГ сопротивление
пи сю
Обший «роввто* (лЪмнЛи*)
Общее сосудистое сопротивление
<им рт.етліліиил.*) -....ртГо5"|(«м рт.ст.длмнЛі*)
Шунт '
(ЯСправа налево I 0Л I
Рис. 18.23. Показатели при катетеризации сердца у пациента с (^транспозицией крупных артерий и рестрикцией легочного кровотока (Иа Nad as AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1972, с разрешения.)
674 Анестезня в педиатрии
Оксигенированная кровь из легких возвращается в левое преясердие и вновь направляется в легочную артерию, ие попадая в общую циркуляцию. Подобным же образом происходит рециркуляция крови в общей системе (венозная кровь, возвратившаяся в правое предсердие и желудочек, виовь извергается в аорту). Естественно, что подобная организация кровотока совместима с жизнью только при условии определенного смешивания крови через отвергая в межжелудочко-вой и меж предсердной перегородках. Физиологические сдвиги у таких пациентов возникают исключительно из-за недостаточного смешивания крови общего и легочного кровотоков, но не по причине неадекватного тока крови в легких.
Баллонная септостомия иа уровне предсердий способна улучшить смешивание крови в них. Сохранение опасного уровня гипоксемии и нарастание метаболического ацидоза после подобной септостомии служит показанием для инфузни простагландин а Е,, способствующего увеличению артериального протока и усилению легочного кровотока. При этом возрастает шунтирование слева направо, увеличивается объем оксигенированной крови, возвращающейся в левое предсердие. Объемная перегрузка последнего способствует шунтированию в правое предсердие, повышая тем самым оксигеиацию крови в аорте. В отличие от всех других аномалий увеличение шунтирования у данных больных облегчает проведение наркоза вплоть до момента хирургической коррекции транспозиции.
В зависимости от особенностей анатомических соотношений, существования ДМЖП или пульмонального стеноза применяют три различных метода операции. Тактики операционного н послеоперационного ведения различаются при каждом из них.
Внутрипредсердная коррекция (по Мастерду и Сеннингу)
Переключение кровотока производится на уровне предсердий таким образом, что венозная кровь из сосудов легких поступает через трехстворчатый клапаи в правый желудочек и оттуда в ворту [369—372]. Венозная кровь, возвращающаяся из обшего круга, направляется через меж-предсердную перегородку к митральному клапану, в левый желудочек и затем — в легочную артерию. Несмотря иа последовательное, а не параллельное построение легочного и обшего кровотока, оно анатомически соединяет правый желудочек с аортой. Правмй желудочек начинает обеспечивать кровоток в общем круге, преодолевая общее сосудистое сопротивление.
Одним из возможных осложнений является обструкция легочного и общего венозного воз-
врата [373\. В подобном случае возникают типичные симптомы венозного застоя, такие как синдром верхней полой веим или общая веиозиая гипертензия. Повышение давления в центральных веиах делает необходимым поддержание сердечного выброса из-за его снижения. Обструкция легочного венозного оттока вызывает гипертензию в сосудах легких, проявляющуюся дыхательной недостаточностью, ухудшением газообмена и отеком легких, видимым на рентгенограммах. Тяжелая закупорка легочных сосудов во время операции сопровождается появлением обильного количества кровянистой жидкости в просвете эи-дотрахеальиой трубки, снижением сердечного выброса и ухудшением оксигенации. Остаточный межлредсердный шунт также может быть причиной гипоксемии во время операции или после иее. Продолжительные нарушения сердечного ритма, а также ограничение функциональной способности желудочка и атриовентрикулярного клапана заставляют отказываться от этой операции, считающейся устаревшей.
