Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Значительное уменьшение размеров легочных артерий делает особенно важным рай нее восстановление антеградного кровотока из правого желудочка по системе легочных сосудов. Это способствует росту легочных артерий и создает возможность подхода к ним для проведения баллонного расширения.
Наложение шунта по Блелоку — Тауссиг становится необходимым для обеспечения достаточного легочного кровотока в случае малых размеров правого желудочка и легочных артерий. Сохранение ДМЖП может быть полезным в начальном периоде. Послеоперационное ведение больных с цианозом и застойной сердечной недостаточностью будет определяться размерами и степенью резистентности в малом круге. Ведение таких больных должно быть маневренным, требующим большого опыта. Цианоз может сохраняться и после окклюзии коллатералей во время операции и восстановления удовлетворительного сообщения правого желудочка с уменьшенной легочной артерией. Цель терапии состоит в снижении JICC н/илн в налаживании адекватного легочного кровотока. С другой стороны, у ребенка с хорошим насыщением кислородом крови в аорте и повышенным — в легочной артернн при высоком давлении в левом предсердии может развиться шунтирование слева направо через ДМЖП. Подобный шунт вызывает объемную перегрузку левого желудочка и может привести к
нестабильному течению послеоперационного периода. В подобных ситуациях необходимо закрыть ДМЖП. Причиной развивающихся после операции нарушений, таких как недостаточное насыщение кислородом кровн в аорте, объемная перегрузка левого желудочка с низким кардиальным выбросом и повышение давления в левом предсердии, является существование избыточных аортопульмональных коллатералей. В этих случаях может потребоваться катетеризация для обструкции подобных сосудов или же немедленная повторная операция.
Тактика анестезиолога
Тактика анестезиолога прн ведении больных с атрезней легочной артернн ие отличается от принятой в отношении больных с тетрадой Фалло, за исключением иного протекания приступов гиперцианоза. Обязательным является поддержание проходимости артериального ствола в предоперационном периоде у новорожденных с атре-зией или крайне вмраженным стенозом легочной артерии. Если правый желудочек развит достаточно хорошо и сохранен главный ствол легочной артернн, то операции резекции клапана бывает вполне достаточно для налаживания адекватного легочного кровотока без дополнительного шунтирования крови из общего круга в легочную артерию. Цель терапни состоит в улучшении оксигенацнн н снижении постнагрузки правого желудочка. Так как недоразвитый и ригидный правый желудочек нуждается в более высоком давлении наполнения, оио может сопровождаться шунтированием справа налево через овальное отверстие. Это усиливает гипоксемню у новорожденных в рай нем послеоперационном периоде. По мере роста и увеличения растяжимости правого желудочка шунтирование справа налево ослабевает, а оксигенация существенно увеличивается. Если гнпоксемия все же сохраняется, то следует прибегнуть к ннфузням простагланднна Б,, усиливающего легочный кровоток на период подготовки к операции по созданию аортопульмонального шунта.
У больных с атрезией значительных участков ствола легочной артерии восстановительная операция усложняется необходимостью установки нроводинка между правым желудочком и легочной артерией. Послеоперационный период точно так же может осложниться недостаточностью правого желудочка, особенно при обструкции остаточного дефекта в межжелудочковой перегородке или затруднении оттока из желудочка. Внезапная обструкция установленного проводника во время зашивания разреза грудной клетки также приводит к дальнейшему повышению давления в правом желудочке.
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердца 673
После закрытия дефекта в межжелудочковой перегородке вся кровь из правого желудочка направляется в легочную артерию. Это может привести к избыточному кровотоку в малом круге (отношение QJQo > 1), особенно если в легочную артерию направляется кровь также из общего круга по сохраняющимся коллатералям, описанным ранее. Пациенты с подобными нарушениями нуждаются в инотропиой поддержке миокарда во время операции, а также в длительной механической вентиляции после операции. Сохранение больших коллатералей сопровождается значительным увеличением пульсового давления и падением диастолического давления. Такие па-пиенты нуждаются в операции для перевязки коллатералей или в их внутрисосудистой эмболи-зации.
Тактика анестезиолога после репаративной операции
Проблемы и осложнения у больных, оперирован-нмх по поводу тетрады Фалло с атрезией легочной артерии, такие же как после операции ио поводу обычиой тетрады Фалло. Кроме того, сложности могут возникать в связи с нарастающей обструкцией проводника с легочной артерией, ускоряющейся из-за клапанного механизма в нем [367, 368\. Предпочтительнее использовать бесклапанные проводники или гомографы, если нет тяжелой легочной гипертензии [349[.
Атрезия трехстворчатого клапана Патология
Отмечают непроходимость трехстворчатого клапана. гипоплазию правого желудочка и часто ДМЖП различных размеров в сочетании со стенозом легочной артерии. Вся венозная кровь, возвращающаяся из общего круга в правое предсердие, затем шунтируется через овальное отверстие или через ДМПП в левое предсердие, где происходит полное смешивание. Степень гипок-семии определяется легочным кровотоком, который зависит от степени стеноза легочной артерии. Обычными проявлениями бывают признаки значительной гипоксемии, вызванной снижением легочного кровотока из-за ДМЖП или тяжелого стеноза легочной артерии.
