Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Важное значение имеет разделение больных с нарушениями рестриктивного характера или с диастолической дисфункцией иа почве снижения эластичности желудочка и больных с отсутствием указанных нарушений. Кардиомегалия обычно отсутствует у больных первой из указанных категорий, онн лучше переносят тест с нагрузкой, а риск развития желудочковой аритмии у них снижен. Функция правого желудочка, несмотря на его гипертрофию по данным эхокардиографии, обычно сохранена, а регургитация из легочной артерии минимальна (І50).
Значительная обструкция оттока из правого желудочка у таких больных развивается со временем нечасто. Сохранение обструкции обычно приводит к раиией смерти пациентов (в течение первого года после операции), ио в отдаленные сроки она переносится удовлетворительно. Градиент давления иа пути оттока из правого желудочка обычно не превышает 40 мм рт.ст., а отношение градиентов давления между правым и левым желудочками не достигает 0,5. Со временем градиент может возрастать, но это прогрессирование происходит медленно, а дисфункция правого желудочка развивается позднее.
Значительные вариации в частоте развития желудочковой эктопии в отдаленные сроки после перенесенной операции (до 15 % по данным обычной ЭКГ и до 75 % по монитору Holter) отмечались многочисленными исследователями. Важная роль придавалась ряду факторов, в том числе более старшему возрасту проведения восстановительной операции, остаточным нарушениям гемодинамики и продолжительности последующего наблюдения [360—362\. Обычно наряду с этими факторами указывают иа вероятные повреждения миокарда и его фнброзирование из-за хронической перегрузки объемом и давлением, а также в результате цианоза. Желудочковая эктопия у пациентов, не отмечающих никаких жалоб, может наблюдаться при амбулаторном проведении ЭКГ или при мониторинге по Holter, обычно после теста с нагрузкой. Часто эта эктопия бывает незначительной и не позволяет отнести пациентов к группе повышенного риска внезапной смерти. Электрофизиологическая индукция продолжительной желудочковой тахикардии (ЖТ), особенно мономорфиой, заставляет предполагать наличие привходящих аритмогеиных
путей. Наличие мономорфиой ЖТ у больных с клиническими симптомами, особенно типа синкопе и пальпитации, служит показанием для лечения с использованием радиочастотной или криоампутации, антиаритмических препаратов или операции для имплантации дефибриллятора — кардиоверсора (ИДК) [363\. Степень опасности развития желудочковой аритмии во время наркоза остается неизвестной. Профилактическое назначение антиаритмических средств перед операцией ие рекомендуется, ио аппаратура для наружной дефибрилляции должна быть всегда наготове во время наркоза и операции.
Атрезия легочной артерии Патофизиология
Атрезия клапана легочной артерии или основного ствола легочной артерии формирует целую группу врожденных пороков сердца. Ведение больных с этими дефектами зависит от степени атрезии, величины правого желудочка и трехстворчатого клапана, от одновременного наличия ДМЖП, сосудистых коллатералей, состояния периферийных сосудов легкого и от строения венечных артерий сердца. При рождении кровоток осуществляется через незаращениый артериальный проток или через другие коллатералн между аортой и легочной артерией. Подобные коллате-рали, отходящие от нисходящего отдела аоргм, могут быть весьма мощными. Правый желудочек в подобных случаях обычно гипертрофирован, и в ранием послеоперационном периоде отмечается состояние функционирования по "рестриктивному" типу [364, 365[.
Проявлениями крайней степени выраженности патологии могут считаться тяжелый стеноз легочной артерии в сочетании с гипоплазией правого желудочка, трехстворчатого клаиаиа и самой легочной артерии. При этом может отсутствовать ДМЖП. При критическом стенозе легочной артерии величина отверстия трехстворчатого клапана может быть не более булавочной головки, ио гипоплазия правого желудочка при этом менее выражена, чем при аггрезии легочной артерии. Обязательное шунтирование венозной крови происходит из правого предсердия в левое предсердие. В ием осуществляется смешивание венозной крови, поступающей из общего круга, с кровью из легких. Некоторое количество крови попадает и в правый желудочек, ио возврешается снова в правое предсердие, направляясь затем в левое предсердие и левый желудочек. Легочный кровоток поддерживается исключительно или преимущественно за счет иезаращеиного артериального протока. Обширные коллатерали между аортой и легочной артерией у таких больных
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердца 671
обычно отсутствуют. Поэтому заращен не артериального протока, наступающее после рождения, приводит к нарастанию цианоза у таких детей. Катетеризация сердца н баллонное расширение стенозированного трехстворчатого клапана являются эффективными методомн лечения больных с подобной патологией. Антеградный кровоток через расширенный клапан может улучшиться лишь через несколько дней, когда нормализуется эластичность правого желудочка.
Атрезия клапана легочной артерии илн короткого сегмента самой артерии прн одновременном ДМЖП, но при норыальиых размерах трехстворчатого клапана, правого желудочка н ветвей легочной артерии у новорожденных хорошо поддается восстановительной операции. Обычно требуется создание перикардиального лоскута для реконструкции выводящего протока. Если же имеет место атрезия большого отрезка легочной артернн, то для реконструкции вмводящего тракта из правого желудочка необходима установка гомологичного "проводника". Подобный проводник может быть придавлен снаружи илн изогнуться во время зашивания грудины. Это может затруднить отток нз правого желудочка, привести к компрессии венечных артерий и развитию ишемии.
